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2010-03-11T20:53:00.003-08:00

DENGUE

- Crescimento da população

- Aglomerados urbanos com habitações precárias

- Falta de saneamento básico e coleta de lixo

- Falta de sistema público para controle de endemias

- Falta de um comando único da saúde pública

Fatores
Introdução

Dengue é uma doença febril aguda, incapacitante e com baixa letalidade, transmitida pelo mosquito Aedes aegypti.

Encontra-se em expansão mundial desde a década de 50; é de notificação compulsória.

As taxas de ataque podem atingir de 50 a 70% da população.

De 100 milhões de casos, 500 mil são hemorrágicos.

O mosquito

Tem vôo silencioso e hábitos diurnos, alimentando-se em geral após o nascer do Sol, ou no poente. Pode ficar ativo todo o período diurno em dias nublados.

A fêmea põe ovos em habitações humanas, onde há água parada.

Uma fêmea vive aproximadamente um mês, e uma vez infectada é transmissora até sua morte.

Fisiopatogenia

- Invasão do sistema histiolinfocitário pelo vírus;

- Anticorpos preexistentes ligam-se a partículas virais, mas não as neutralizam. Vírus com anticorpos adsorvidos seriam capturados com mais eficiência pelas céluals fagocíticas, o que causaria uma grande expressão viral, levando às características de gravidade.

- Quando não houve infecção prévia, haveria uma rápida resposta anamnéstica de anticorpos, com formação de complexo antígeno-anticorpo,acentuando a infectividade do vírus.

Fisiopatogenia

- As lesões diretamente causadas pelo vírus levariam aos quadros deleucopenia e neutropenia e às alterações hepáticas.

- Lesões endoteliais levam ao aumento de permeablidade capilar e extravasamento de líquidos para o terceiro espaço, e isto caracteriza o chamado dengue hemorrágico.

Manifestações Clínicas

Dengue clássico:

Febre alta, mal estar, astenia, mialgias, cefaléia importante. Dor retro orbitária intensa. Náuseas, anorexia, entre outros. Eventualmente pode haver pequenosepisódios hemorrágicos - entre outros.

Dura cinco dias em média.

Manifestações Clínicas

Dengue hemorrágico:

Inicialmente iguais ao dengue clássico, com agravamento em torno do terceiro dia: agitação ou letargia, palidez, pulso fino, hipotensão, cianose, diminuição da temperatura.
Neste momento detecta-se trombocitopenia e hemoconcentração, por aumento de permeabilidade capilar. Esta hemoconcentração que caracteriza o quadro como de dengue hemorrágico. A acentuação da mesma leva à hipovolemia, que, junto com a plaquetopenia, causam a síndrome de choque do dengue. Assim, o dengue dito hemorrágico pode ocorrer sem manifestações hemorrágicas.
Manifestações Clínicas

(cont. dengue hemorrágico)

Dor abdominal difusa e hepatomegalia dolorosa podem ocorrer.

A queda progressiva de plaquetas e a elevação do hematócrito indicam choque iminente, com dor abdominal intensa e persistente, letargia ou agitação, sudorese, queda da pressão arterial, que persistindo causa acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada, deflagrando importantes hemorragias.

Manifestações Laboratoriais

Leucograma - como na maioria das doenças virais, cursa com neutropenia e leucopenia, padrão que pode estar ausente nos primeiros dias.

Plaquetas - trombocitopenia pode ocorrer na forma hemorrágica, em que os níveis podem ser bastante baixos.

Hematócrito - a hemoconcentração é que define um caso como dengue hemorrágico. Assim, este parâmetro, associado à contagem de plaquetas, é o dado laboratorial mais importante na avaliação de um paciente com suspeita de dengue.

Manifestações Laboratoriais

Transaminases - podem chegar a quatro vezes o limite superior da normalidade.

Albumina - em geral está diminuída devido à sua passagem para o espaço intersticial.

Exames Radiológicos - podem ocorrer derrames serosos, como para pleura ou pericárdio, que não devem ser drenados ou puncionados.

Diagnóstico sorológico - de utilidade limitada. O manejo dependerá do diagnóstico clínico, e não de sua confirmação sorológica.

Manifestações Laboratoriais

Fatores de Coagulação - Há alargamento do TAP e PTT, diminuição do fibrinogênio e redução dos fatores II, V, VII, X e XII.

Gasometria arterial - na síndrome de choque do dengue, há grave acidose metabólica, de instalação rápida e difícil reversibilidade.

EAS - pode revelar hematúria.

Prevenção

Não há imunização passiva ou ativa contra a infecção.

O combate às formas aladas do vetor, como no caso do 'fumacê', é ineficaz.

O controle se faz através do combate às formas larvárias, o que só pode ser alcançado com a conscientização da população. Quando um recipiente não puder ser esvaziado, ou que a água que ele contenha não possa ser inutilizada com desinfetantes, deve-se empregar o inseticida temephos, veiculado adsorvido a grãos de areia.

Tratamento

Não há tratamento específico, devendo ser administrados sintomáticos, e tratadas as complicações.

Nas formas menos graves, o paciente deve permanecer em repouso, em sua residência. A febre e a mialgia devem ser tratadas com paracetamol, ou dipirona. Salicilatos não devem ser usados devido ao risco de acidose e sangramento.

A medida mais importante é a hidratação do paciente, por via oral.

Tratamento

Nas formas graves, o paciente deve ser hospitalizado e hidratado por via intravenosa, se necessário levado à Terapia Intensiva para vigilância da evolução e tratamento adequado das complicações.

Bibliografia

Texto dos slides extraído de partes do Informe Técnico do CREMERJ: Dengue, de 2002.

2010-03-11T20:49:00.001-08:00

O que é a Dengue ?
É uma doença causada por um vírus. Este vírus é transmitido de
uma pessoa doente para uma pessoa sadia pela picada do
mosquito Aedes aegypti.
Ao contrário do que muitas pessoas pensam, não é uma doença
sem importância : em alguns casos pode levar à morte.

Como é o mosquito Aedes aegypti ?

O mosquito Aedes é pequeno, pica as pessoas durante o dia e
não faz zumbido como o pernilongo.

Como o mosquito
Aedes aegypti se cria ?

Começa com o ovo, deste ovo sai a larva, esta larva vira pupa e essa pupa vira o mosquito Aedes aegypti.
O mosquito se reproduz em água limpa, acumulada em nossa casa e no quintal. Sem água acumulada as larvas não conseguem se transformar em mosquito. Não havendo mosquito não haverá transmissão do virus para outras pessoas.

Como fazer para evitar
que o mosquito se crie ?

Se o seu vaso de planta está no quintal, não precisa pratinho, que acumula água e pode ser criadouro do mosquito. Não mantenha plantas aquáticas. Dentro de casa, coloque areia no pratinho que fica embaixo do vaso, enchendo-o cuidadosamente até à borda. A água colocada vai para o fundo, mas a raiz consegue absorvê-la.

Como fazer para evitar
que o mosquito se crie ?

Latas, garrafas e potes podem acumular água. Jogue no lixo ou guarde-os sem água em local coberto.
Mantenha as latas de lixo bem fechadas e os sacos bem amarrados.

Como fazer para evitar
que o mosquito se crie ?

Tampe bem os potes e as caixas d´agua e mantenha as calhas limpas.

Como fazer para evitar
que o mosquito se crie ?

Guarde as garrafas e outros vasilhames de boca para baixo e em lugar coberto. Jogue fora a água acumulada em pneus. Guarde os pneus e outros objetos que podem acumular água bem secos,em lugar coberto.

Quais são os sintomas da Dengue ?

Leva de 3 a 15 dias para que a pessoa picada por um mosquito possa apresentar sintomas. Os mais frequentes são :

febre alta
dores de cabeça
dor nos olhos
dores nas juntas e nos músculos
manchas vermelhas pelo corpo
falta de apetite
e em algumas vezes há sangramento na gengiva e no nariz

O que fazer ?

Beba muito líquido, repouse e procure imediatamente o serviço
médico mais próximo de sua casa. Além disso, não tome nenhum remédio sem orientação médica, prinicipalmente remédios que possuam Ácido acetilsalicílico.

VOCÊ PRECISA PARTICIPAR Evitar que a Dengue se transforme
em grande epidemia é tarefa de todos.
As autoridades de Saúde vêm atuando no combate e no tratamento da doença
Mas sozinhas, não conseguirão evitar a epidemia. A NOSSA CHANCE DE VENCER A EPIDEMIA É A UNIÃO

PORTANTO :

- ELIMINE CRIADOUROS.
- AOS PRIMEIROS SINTOMAS, PROCURE O SERVIÇO
MÉDICO MAIS PRÓXIMO À SUA CASA.
- AVISE SEUS AMIGOS E FAMILIARES.

2010-03-11T20:47:00.001-08:00

INSTITUTO NACIONAL DE PESQUISA DA AMAZÔNIA - INPA

COOEDENAÇÃO DE PESQUISAS EM CIENCIAS DA SAÚDE - CPCS

LABORATÓRIO DE MALÁRIA E DENGUE

SUBSTÂNCIAS QUE INVIABILIZAM O DESENVOLVIMENTO DOS OVOS DE Aedes aegypti E SUA IMPORTÂNCIA NO CONTROLE DO DENGUE

SUZE SILVA ARAÚJO

Bolsista CNPq

Orientador: Dr. Wanderli Pedro Tadei

Co-Orientadora: Dra. Iléa Brandão Rodrigues

MANAUS - AM / 2006

INTRODUÇÃO

O dengue causa epidemias principalmente na África, na Ásia e nas Américas

Cerca de 2 bilhões de pessoas em 100 países estão ameaçadas pelo o dengue

Doença infecciosa não contagiosa causada por vírus

Existem quatro sorotipos - Den 1, Den 2, Den 3, Den 4

Formas Clínicas: A Febre Clássica do dengue (FD)

A Febre Hemorrágica do Dengue(FHD)

Principal vetor do Dengue e da Febre Amarela Urbana nas Américas - Aedes aegypti, Linnaeus 1762.

Introdução

CARACTERÍSTA BIOLÓGICA DOS OVOS Aedes aegypti

- Estratégia de sobrevivência
- Resistência dos ovos a dissecação
- Quiescência - período de parada do seu desenvolvimento embrionário
- Nas campanhas de saúde o fenômeno da quiescência
é um fator limitante para o controle do Aedes.

OBJETIVOS

Geral

Avaliar a capacidade de inviabilizar a eclosão de ovos de Aedes aegypti de substâncias químicas, seus derivados e frações dos extratos de gengibre (Zingiber officinale Roscoe) e de alho (Allium sativum L.). O foco principal é interferir na taxa de eclosão dos ovos de Aedes aegypti, reduzindo a densidade populacional do mosquito, em níveis incompatíveis com a transmissão do vírus do dengue.

OBJETIVOS

Específicos

1. Avaliar a interferência na eclosão dos ovos de:

substâncias derivadas das diferentes marcas de vinagre.
a partir de cada grupo de fração, a cada etapa do fracionamento do alho e da gengibre, será realizado o monitoramento.

2. Determinar a concentração letal, em bioensaios seriado, que inviabiliza a eclosão dos ovos, para as diferentes soluções testadas.

3. Testar a(s) substância(s) selecionada(s) em recipientes no campus do INPA.

4. Sistematizar os procedimentos para uso, pela população, da(s) substância(s) indicada(s).

MATERIAL E MÉTODOS

Extratos de plantas

Liliaceae – Allium sativum L (Alho)

Zingiberaceae - Zingiber officinale (Gengibre)

MATERIAL E MÉTODOS

800g

Triturou-se

microprocessador elétrico

Adicionado 500mL/DCM e Met-OH 8:2

Extrator de ultrassom 20min.

funil com papel de filtro

Concentra - Rotaevaporador / Congela

Alho / Gengibre

DCM - Lipofílico

Met-OH Hidroalcoólico

PARTIÇÃO

LIOFILIZAÇÃO

DCM/H2O (2:1)

ACETOH / H2O (2:1)

BUTOH / H2O (2:1)

Concentra - Rotaevaporador

Solubilização

Balão de separação

3x (lavagens)

decantar

Ex. lipifílico

Ex. Acetico

Ex. Butanol

Secador

MATERIAL E MÉTODOS

Coletas de ovos em campo

Estabelecimento de colônia em laboratório
Armadilha para ovos

Eclosão das larvas

Formação da colônia

Ovos embrionados - Geração F1

Contagem de ovos

Bioensaios

RESULTADOS PRELIMINARES

Tabela – 1. Porcentagem da taxa de eclosão dos ovos de Aedes aegypti nas diferentes doses de extrato lipofilico de Allium sativum.

Resultados Preliminares

Tabela – 2. Porcentagem da taxa de eclosão dos ovos de Aedes aegypti nas diferentes doses de extrato metanólico de Allium sativum

Resultados Preliminares

Tabela – 3. Porcentagem da taxa de eclosão dos ovos de Aedes aegypti nas diferentes doses de extrato lipofílico deZingiber officinale.

Resultados Preliminares

Tabela – 4. Porcentagem da taxa de eclosão dos ovos de Aedes aegypti nas diferentes doses de extrato metanólico de Zingiber officinale.

CONCLUSÃO

Allium sativum

O extrato lipofílico foi efetivo para a inviabilização dos ovos de Aedes aegypti, apresentando uma baixa taxa de eclosão de larvas.

O extrato metanólico não mostrou efetividade para a inviabilização dos ovos de Aedes aegypti, pois a maior dose testada teve maior taxa de eclosão de larvas.

Zingiber officinale

O extrato lipofílico apresentou uma efetividade moderada para a inviabilização dos ovos de Aedes aegypti, pois a maior dose testada inviabilizou metade do total de ovos testados.

O extrato metanólico não mostrou efetividade para a inviabilização dos ovos de Aedes aegypti, pois não houve diferença quanto a taxa de eclosão para as diferentes doses testadas.

Conclusão

O extrato lipofílico, tanto do Allium sativum quanto do Zingiber officinale, apresentou indicativo de melhor efetividade na inviabilização dos ovos de Aedes aegypti, do que os metanólicos, para os testes preliminares.

REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICAS

Amonkar, S.V. & Reeves E. L. 1970. Mosquito Control With Active Principe. Jounal of economic Entomology. V.63.
Christophers, S. R. 1960. Aedes aegypti (L.). The yellow fever mosquito – its life history, bionomics and structre. Cambridge University Press, London, 739 pp.
Silva, H. H. G.; Silva, I. G. 1999. Influência do período de quiescência dos ovos sobre o ciclo de vida de Aedes aegypti (Linnaeus, 1768) (Diptera , Culicidae) em condições de laboratório. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. , 32(4):349-355, jul-ag.
Pinheiro, V. C. S. 2000. Dengue em Manaus (AM): Recipientes Preferenciais de Aedes aegypti ( Linnaeus, 1762) ( Ditera Culicidae) e Avaliação das Medidas de Controle –Temefós e Termonebulização. Dissertação de Mestrado. INPA / UA

FINANCIAMENTO

Muito Obrigada!

Suzy Silva Araújo

2010-03-11T20:46:00.001-08:00

O PAPEL DO PEDIATRA
NA DENGUE

Doutor, meu filho está há 2 dias com febre alta, contínua, cefaléia, calafrios, mialgia, vômitos…

...é uma simples virose!
...o que será que ele tem Dr.?

PODE SER DENGUE?

1º QUESTIONAMENTO

FORMAS CLÍNICAS VARIADAS

DENGUE

VÍRUS

VETOR

RESPOSTA

IMUNOLÓGICA

HOMEM

SUSCETÍVEL

DENGUE

SÍNDROME

FEBRIL

SÍNDROME

EXANTEMÁTICA

SÍNDROME

HEMORRÁGICA

MALÁRIA
IVAS
ROTAVIROSE
INFLUENZA
HEPATITE VIRAL
LEPTOSPIROSE
MENINGITE

RUBÉOLA
SARAMPO
ESCARLATINA
MONONUCLEOSE
EXANTEMA SÚBITO
ENTEROVIROSES
ALERGIAS

MENINGOCOCCEMIA
SEPTICEMIA
S. HENOCH-SHONLEIN
PTI
FEBRE AMARELA
MALÁRIA GRAVE
LEPTOSPIROSE

SÍNDROME

DO CHOQUE

Subclínica

Febre

Dengue clássico

FHD

Dengue é uma só doença!

HÁ REALMENTE SUSPEITA DE DENGUE?

2º QUESTIONAMENTO

QUADRO CLÍNICO

0 - 48 horas:
Febre (até 7 dias)
Cefaléia
Dor retrorbitária
Dor em músculos e articulações
Exantema (50%)
Discreta dor abdominal
Diarréia (infrequente)
DR ERIC MARTINES, 2007

EXANTEMA

(PACIENTE COM DENGUE CLÁSSICA)

AO FINAL DO 2° DIA E INÍCIO DO 3º DIA

Petéquias
Epistaxis
Gengivorragia
Vômitos (com estrias de sangue)
Sangramento por punção
Hematúria
Prova do laço positiva
DR ERIC MARTINES, 2007

ETAPA “CRÍTICA”

(3º - 5º dia)

Convergência de pressão arterial

Hipotensão

Choque

Hematemese

Hemorragia pulmonar

DR ERIC MARTINES, 2007

ETAPA “CRÍTICA”

(3º - 5º dia, crianças)

(3º - 6º dia, adultos)

Queda da febre
Dor abdominal
Derrame pleural
Ascite
Vômitos (frequentes)
Elevação do hematócrito
DR ERIC MARTINES, 2007

CHOQUE RECORRENTE OU PROLONGADO

(> 12 - 24 HORAS)

DIFICULDADE RESPIRATÓRIA

Rx Tórax:

Edema pulmonar

intersticial

DR ERIC MARTINES, 2007

ETAPAS CLÍNICAS DO DENGUE HEMORRÁGICO
ETAPA FEBRIL
Manifestacões gerais Sangramentos menores SINAIS DE ALARME
ETAPA CRÍTICA
CHOQUE HEMATEMESE
ETAPA DE RECUPERACÃO
Com ou sem
superinfecção bacteriana
DR ERIC MARTINES, 2007

O PACIENTE TEM SANGRAMENTO?

3º QUESTIONAMENTO

SANGRAMENTO NA DENGUE

ESPONTÂNEO

INDUZIDO

PROVA DO LAÇO

NEGATIVA

GRUPO A

POSITIVA

GRUPO B

AUSÊNCIA DE SINAIS DE ALERTA

PROVA DO LAÇO

Garrotear por 3 minutos mantendo na pressão média

Negativo: 0 a 9 petéquias
Positivo: 10 ou mais petéquias
2,5 5,0 cm

PROVA DO LAÇO POSITIVA

QUAL É O ESTADIAMENTO DO PACIENTE ?

4º QUESTIONAMENTO

ESTADIAMENTO CLÍNICO
GRUPO A

 QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO
 HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA COMPATÍVEL

SEM SANGRAMENTOS
SEM SINAIS DE ALARME

DENGUE
COMO CONDUZIR O GRUPO A?

SEM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME
- Hemograma completo: situações especiais
- Sorologia ELISA IgG e IgM: períodos endêmicos
períodos epidêmicos
- Tratamento ambulatorial
- Hidratação oral: soro oral + estimular ingesta de líquidos
- Analgésicos, antitérmicos
- Orientar sinais de alerta
- Agendar retorno: reestadiamento + coleta de exames
- PA em 2 posições

ESTADIAMENTO CLÍNICO GRUPO B

 QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO
         HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA        COMPATÍVEL

      PROVA DO LAÇO POSITIVO OU
         MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS       ESPONTÂNEAS

     SEM SINAIS DE ALARME

DENGUE
COMO CONDUZIR O GRUPO B?

COM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME

Ht > 10% do basal ou > 42%:

- hidratação oral em observação ou parenteral: fase rápida (50ml a 100ml/kg em 4h)

- reavaliação clínica e refazer Ht

- reestadiamento

- sintomáticos

O PACIENTE TEM SINAIS DE ALARME?

4º QUESTIONAMENTO

DENGUE
SINAIS DE ALARME

     LABORATÓRIO
          Elevação de hematócrito
          Diminuição de plaquetas

 CLÍNICO
Dor abdominal intensa e constante
Vômitos frequentes
Irritabilidade, letargia
Queda brusca da temperatura ou hipotermia

DENGUE
PACIENTE COM SINAIS DE ALARME
(COM OU SEM SANGRAMENTO)

GRUPO C

SEM HIPOTENSÃO ARTERIAL

CHOQUE COMPENSADO

DESIDRATAÇÃO

GRUPO D

COM HIPOTENSÃO ARTERIAL

CHOQUE DESCOMPENSADO

DENGUE
COMO CONDUZIR O GRUPO C?

COM SINAIS DE ALARME

- Hospitalização

Fase rápida de hidratação: SF ou Ringer Lactato

20ml/kg (até 3 vezes ou mais) + reavaliação
- Fase de manutenção de hidratação
- Solicitar: Hemograma Completo, eletrólitos, TGO, TGP, albumina, raio x de tórax, US de abdômen, gasometria

DENGUE
COMO CONDUZIR O GRUPO D?

SÍNDROME DO CHOQUE DA DENGUE (SCD)

- Uso de concentrado de hemácias: hemorragias importantes
- Uso de concentrado de plaquetas (controverso):
< 20.000/mm³ + sangramentos importantes
- Reestadiamento periódico
- Sorologia para dengue IgG/IgM e isolamento viral

DENGUE
COMO CONDUZIR O GRUPO D?

SÍNDROME DO CHOQUE DA DENGUE (SCD)

- Hospitalização / UTI / monitorização contínua

Fase de expansão do choque: SF ml/kg por 20min + reavaliações

- Fase de manutenção de hidratação
- Uso de plasma ou albumina: choque refratário
- Uso de plasma fresco: coagulopatia de consumo

ACHADOS CLÍNICOS - FHD

HEPATOMEGALIA DOLOROSA
HEMORRAGIAS
EDEMA GENERALIZADO
DOR ABDOMINAL
SINAIS DE DESIDRATAÇÃO
HIPOTENSÃO
CHOQUE

EXANTEMA PETEQUIAL

(PACIENTE COM FHD)

PACIENTE COM FHD

ACHADOS DE IMAGEM - FHD

DERRAME PLEURAL
ASCITE
ESPESSAMENTO DE PAREDE DA VESÍCULA BILIAR
EDEMA DE PÂNCREAS
HEPATOMEGALIA
ESPLENOMEGALIA
LÍQUIDO PERICOLECÍSTICO
VESÍCULA HIPERDISTENDIDA

Achados de ultra-sonografia – dengue/FHD - HUUMI

Ascite e aumento da espessura da parede vesicular

QUAIS EXAMES PODEM SER SOLICITADOS NADENGUE?

5º QUESTIONAMENTO

EXAMES LABORATORIAIS INESPECÍFICOS

HEMOGRAMA COMPLETO

TRANSAMINASES

PROTEINOGRAMA: ALBUMINA

PESQUISA DE HEMATOZOÁRIOS

MÉTODO DIAGNÓSTICO
ISOLAMENTO VIRAL

Momento da coleta: do 1^o ao 5^o dia
Técnicas:

Inoculação em cultura de células
Inoculação em cérebro de camundongo
Inoculação intratorácica em mosquitos

Importância:

Vigilância de sorotipos

DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO
ELISA

Momento da coleta: após o 5^O dia
ELISA de Captura de IgM

Método de escolha para diagnóstico
Detecção de infecções agudas/recentes
Boa Sensibilidade (92%)
Positividade:

77% do 7^o ao 10^o dia
100% do 11^o - 15^o dia ao 60^o dia
87,5% entre 61^o e 90^o dia (Nogueira, 1992)

MÉTODOS LABORATORIAIS PARA DIAGNÓSTICO DADENGUE

Diagnóstico Sorológico

ELISA (IgM & IgG)

Diagnóstico por detecção de vírus ou antígenos virais

Isolamento do vírus
Imuno - histoquímica

Diagnóstico molecular

RT - PCR

DENGUE
COMPLICAÇÕES

Hemorragias importantes / coagulopatia de consumo

Hiperidratação

Choque hipovolêmico e/ou hemorrágico

Insuficiência cardíaca

Edema agudo de pulmão

Acidose metabólica / distúrbios eletrolíticos

Superinfecção / septicemia

NÃO ESQUECER:

Fazer Prova do Laço

Medir PA em duas posições

Hidratar sempre

Orientar sinais de alarme

Notificar

Dengue

Ausência de febre por 24 horas sem terapia antitérmica
Melhora visível do quadro clínico
Ht normal e estável por 24 horas
Plaquetas em elevação
Reabsorção dos derrames cavitários
Estabilização hemodinâmica por 48 horas

CRITÉRIOS DE ALTA

Considerações Finais

Não suspender amamentação

Retornar o uso da aspirina após normalização das plaquetas

Manter calendário vacinal

Não utilizar refrigerante para hidratar e sim SRO, água, chás e sucos

MANEJO CLÍNICO

TEM DENGUE?

TEM HEMORRAGIA?

TEM SINAIS DE ALARME?

TEM CHOQUE?

Dengue

4 PERGUNTAS BÁSICAS

ESTADIAMENTO

CONDUTA

→

A HISTÓRIA DA DENGUE

2010-03-10T21:37:00.000-08:00

A HISTÓRIA DA DENGUE & DENCO - União Européia.

A HISTÓRIA DA DENGUE
A doença no mundo:

A dengue não é uma doença nova, ela já vem sendo combatida no mundo desde o final do século XVIII, tendo seus primeiros casos conhecidos no Sudoeste Asiático, em Java, e nos Estados Unidos, na Filadélfia. Entretanto, apenas no século XX a Organização Mundial da Saúde (OMS) a reconheceu como doença.

O termo "dengue" vem do espanhol e que dizer "melindre", "manha". A palavra se refere ao estado de moleza e cansaço em que fica a pessoa contaminada pelo mosquito. A transmissão da doença ocorre pela picada do Aedes aegypti infectado, uma espécie de mosquito de origem africana que chegou ao continente americano na época da colonização. Os casos de febre hemorrágica começaram a aparecer na década de 50, nas Filipinas e na Tailândia. Nos anos 60, as Américas começaram a sofrer mais com a doença.

Os sorotipos: Com o passar dos anos, pesquisadores identificaram vários sorotipos da doença, numerados de 1 a 4. O sorotipo 1 apareceu pela primeira vez em 1977, na Jamaica, e a partir de 1980 foi à causa de epidemias em vários países. O sorotipo 2, descoberto em Cuba, após uma epidemia pelo (DEN I), foi o responsável pelo primeiro surto de febre hemorrágica fora do Sudoeste Asiático e Pacifico Ocidental. O segundo surto foi registrado na Venezuela, em 1989.

O Aedes aegypti no Brasil
Acredita-se que a primeira epidemia de dengue tenha ocorrido no Brasil em 1916, em São Paulo. Poucos anos depois a cidade de Niterói, no Estado do Rio de Janeiro, também sofreu com a doença. Porém, nenhuma das duas teve comprovação laboratorial. Somente no começo da década de 80, entre os anos de 1981 e 1982, em Boa Vista, Roraima, ocorreu no país uma epidemia causada pelos sorotipos 1 e 4 (este considerado o mais perigoso) clinicamente comprovada e documentada laboratorialmente. A partir de 1986, várias epidemias atingiram o Rio de Janeiro e algumas capitais da região Nordeste. Desde então, a dengue vem ocorrendo de forma continuada. Muito provavelmente, o Aedes aegypti chegou ao Brasil através dos navios negreiros. Após o trabalho de erradicação da febre amarela realizada no início do século passado, o Aedes aegypti chegou a ser dado como erradicado durante a Era Vargas, inclusive tendo sido concedidos ao Brasil certificados de observadores estrangeiros constatando que o país estava livre desta "praga". Mas a erradicação não durou muito. Com o processo de industrialização e urbanização acelerada do país durante os anos 40 e 50, surgiram novos criadouros para os mosquitos como, por exemplo, pneus e ferros velhos, disseminados pela indústria automobilística. Então, em 1967, o Aedes aegypti foi detectado em Belém (provavelmente trazido em pneus contrabandeados do Caribe). Em 1974, o mosquito já infestava Salvador, chegando ao Estado do Rio de Janeiro no final da década de 70. Em 1986, dados assustadores foram registrados: em Nova Iguaçu 28% dos domicílios e 100% das borracharias da via Dutra tinham larvas do mosquito.

O futuro dos casos de dengue grave geralmente será decidido não na Unidade de Terapia Intensiva, mas muito antes, na unidade de cuidados primários, de urgência do Hospital ou enfermaria do hospital. Gestores de saúde de boa qualidade podem salvar mais vidas do que médicos e especialistas em cuidados intensivos durante as epidemias de: dengue.

A dengue é menos compreendida de todas as doenças arbovírus(transmitido por organismos invertebrados ou artrópodes). Apenas um teste de diagnóstico existe, mas com um preço que o coloca fora do alcance de países menos desenvolvidos. E mesmo assim este teste não pode permitir a distinção a ser feita entre as típicas, formas leves da doença, com cerca de 100 milhões de casos por ano, e a dengue muito perigosa febre hemorrágica que mata 25 000 pessoas, principalmente crianças, a cada ano.

A dengue é apenas uma doença com um amplo espectro clínico, incluindo febre indiferenciada ou febre, com mal-estar geral e manifestações, e dengue grave, induzida principalmente por extravasamento de plasma levando ao choque prolongado ou recorrente e morte. Organização da assistência médica durante as epidemias é crucial para prevenir mortes.

A segunda infecção

Uma das primeiras tarefas do DENCO (controle da dengue) e projetos Denframe, ligando laboratórios da EU (União Europeia) com os dos países onde a doença é prevalente(pobres), é entender por que alguns pacientes infectados desenvolvem febre hemorrágica. Existe o medo de haver dengue novamente na Comunidade Europeia, por isso se criou este organismo para estudar e prevenir o dengue na Europa. Utilizando de cobaia os de sempre. A DENCO não e aberta à comunidade cientifica o que cria desconfiança de suas reais intenções e objetivos. Estudos secretos no Vietnam, Camboja e no Brasil!

O dengue é uma importante doença viral humana transmitida por insetos. Embora quase metade da população do mundo esteja em riscos ante a infecção, nós não temos medicamentos antivirais para tratá-lo e não há vacinas para prevenir. O dengue é uma importante doença viral humana transmitida por insetos, um vírus de RNA da família Flaviviridae. Substancial progresso tem sido feito na compreensão do mecanismo da entrada destes vírus em células, a estrutura atômica do envelope viral, as interações entre os determinantes moleculares, e os anticorpos de acolhimento, e os mecanismos subjacentes à neutralização por anticorpos. Desvendar as interações moleculares vírus-célula e vírus-anticorpo pode levar ao desenvolvimento de medicamentos antivirais e vacinas. Os seres humanos contaminados têm níveis sanguíneos elevados de vírus e podem infectar o vetor mosquitos. Após um período de incubação de cerca de 10 dias, durante o qual o vírus se replica nos tecidos da glândula salivar de mosquito Aedes, eles podem transmitir o vírus para outra pessoa ao se alimentarem de sangue. Ao longo dos trópicos, o principal vetor para a propagação da epidemia endêmica, o Aedes aegypti, que se adaptou a vida entre os seres humanos em ambientes domésticos.

A infecção pelos vírus dengue pode ser assintomática ou sintomática. O período de incubação costuma ser de quatro a sete dias, embora possa variar de dois até 15 dias. O espectro clínico das infecções sintomáticas pode variar desde uma enfermidade indiferenciada, de uma enfermidade febril indiferenciada até a síndrome de choque do dengue.

ABORDAGEM CLÍNICA DO EFERMO:

Antes da anamnese é fundamental ver o enfermo, observar o enfermo, observar o seu andar e o seu aspecto físico e psíquico. Nunca ficar olhando as tabelas fornecidas pelo governo para diagnostico e tratamento. O enfermo é mais importante de tudo naquele momento.

ANAMNESE: Detalhar a história clínica, fazer a cronologia de aparecimentos dos sintomas, caracterizar a curva febril do doente e pesquisar a presença de sinais de alerta. Se ele vive ou esteve em região endêmica da febre do dengue. Nunca esquecer que alguém possa ter sido infectado por dengue, sem perceber, Com a sistemática de amostragem de sangue, se saberá a história de cada pessoa com infecção e poderemos, portanto, acompanhar de perto os efeitos de uma eventual segunda infecção.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Gripe, rubéola e outras doenças exantemáticas, febre amarela, leptospirose, hepatites infecciosas, malária, meningococcemia, segundo o estado endêmico da região em que vive o paciente.

HISTÓRIA CLÍNICA PREGRESSA: Pesquisa-se a presença de doenças que podem agravar o quadro da dengue, comorbidade (diabetes, asma brônquica, anemia falciforme, cardiopatias, doenças ácido-pépticas, doenças autoimunes, doenças renais), ou seja, doenças concomitantes. Pesquisa-se se o paciente toma medicamentos que podem agravar a dengue (imunossupressores, anti-inflamatórios, anticoagulantes, antiagregantes plaquetários).

EXAME FÍSICO: Temperatura, pressão arterial (sentado e de pé), pulso, estado de hidratação e ritmo respiratório. Manifestações hemorrágicas de pele e mucosas. Ausculta para detectar derrame pleural ou pericárdico. Pesquisar hepatomegalia e ascite, nível de consciência e sinais de irritação das meninges. Prova do laço (para triagem dos pacientes sujeitos à alteração da permeabilidade vascular).

Técnica para a prova do laço

Determinar a pressão arterial do usuário, seguindo as recomendações técnicas.
Voltar a insuflar o manguito até o ponto médio entre a pressão máxima e a mínima (Ex.: PA de 120 por 80 mmHg, insuflar até 100 mmHg). O aperto do manguito não pode fazer desaparecer o pulso.
Aguardar 5 minutos com o manguito insuflado
Orientar o usuário sobre o pequeno desconforto sobre o braço.
Após 5 minutos, soltar o ar do manguito e retirá-lo do braço do paciente.
Procurar por petéquias na área onde estava o manguito e abaixo da prega do cotovelo.
Escolher o local de maior concentração e marcar um círculo (com caneta) do tamanho de 1.78 cm de diâmetro, isto é, pouco menor que uma moedinha de 1 centavo.
Contar nessa área o número de petéquias.
A prova do laço é considerada positiva se forem contadas 20 ou mais petéquias.

Devemos realizar obrigatoriamente quando há uma suspeita de dengue e na ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas. Prova positiva quando houver 20 e mais petéquias em adultos, e 10 ou mais em crianças, numa área de mais ou menos 2,5cm de diâmetro no antebraço do paciente, após insuflação do manguito até o valor médio da PA sistólica e PA diastólica em um intervalo de 5 minutos para adultos e 3 minutos para crianças.

Embora na maioria das vezes as pessoas infectadas não apresentem quaisquer manifestações clínicas ou apresentem um quadro clínico autolimitado, em uma parcela da população, a infecção pode provocar uma enfermidade grave, por vezes fatal, o dengue hemorrágico/síndrome de choque do dengue (FHD/SCD). Quando o paciente é infectado pela primeira vez, diz-se que o mesmo tem uma infecção primária; quando infectado pela segunda vez, denomina-se infecção secundária.

Infecção e doença

A infecção pelos vírus dengue pode ser assintomática ou sintomática. O período de incubação costuma ser de quatro a sete dias, embora possa variar de dois até 15 dias. O espectro clínico das infecções sintomáticas pode variar desde uma enfermidade febril indiferenciada até a síndrome de choque do dengue.

Infecções assintomáticas/oligossintomáticas

O percentual de infecções assintomáticas(sem sintomas) está relacionado a fatores ambientais, individuais, do vetor e do próprio vírus. O percentual de infecções assintomáticas / oligossintomáticas (poucos sintomas) pode variar de 29% a aproximadamente 56%.
A ocorrência de uma enfermidade febril inespecífica de curta duração, acompanhada de faringite, rinite e tosse branda, é mais frequentemente observada em lactentes e pré-escolares. Por vezes, esse quadro febril pode ser acompanhado de uma erupção maculopapular, o que dificulta o seu diagnóstico exclusivamente em bases clínicas

Um grande risco na disseminação da Dengue e a falta de condições de um diagnostico, definitivo laboratorial.

LABORATÓRIO: Exames inespecíficos.

No mínimo solicitar o hemograma e contagem de plaquetas até o sétimo dia da doença em caráter de urgência. Se possível solicitar dosagem da alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST).

Até o quinto dia febril, isolamento do vírus. Exame fora da nossa realidade. Do sexto dia até

o oitavo dia solicitar dosagem de IgM para dengue para confirmação do diagnóstico e IgG a partir do 13a dia ou para para infecção passada. Exame fora da nossa realidade.

No caso de evolução grave da doença, solicitar proteínas totais e frações, eletrólitos, uréia, creatinina, TAP, PTT e grupo sanguíneo.

Para o dengue clássico: hemograma: a leucopenia é um achado usual, embora possa ocorrer leucocitose. Pode estar presentes linfócitos com atipia linfocitária. A trombocitopenia (contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm3) é observada ocasionalmente.

Para a febre hemorrágica do dengue (FHD):
- hemograma: a contagem dos leucócitos é variável, podendo ocorrer desde leucopenia até leucocitose leve. A linfocitose com atipia linfocitária é um achado comum. Destaca-se a concentração de hematócrito e a trombocitopenia (contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm3);
- coagulograma: aumento nos tempos de protombina, tromboplastina parcial, e trombina. Diminuição de fibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e antiplasmina e
- bioquímica: diminuição da albumina no sangue, albuminúria e discreto aumento dos testes de função hepática.

Diagnóstico laboratorial: a comprovação laboratorial das infecções pelo vírus do dengue faz-se pelo isolamento do agente ou pelo emprego de métodos sorológicos que demonstram a presença de anticorpos da classe IgM em uma única amostra de soro, ou o aumento do título de anticorpos IgG em amostras pareadas (conversão sorológica).

Isolamento: é um método mais específico para determinação do arbovírus responsável pela infecção. É realizado em amostras selecionadas, colhidas até o quinto dia de doença, pela inoculação em culturas de células de Aedes albopictus (C6/36). A confirmação do isolamento é feita por imunofluorescência direta com conjugado anti-flavivírus. Dos casos positivos, é feita a tipagem do vírus por imunofluorescência indireta com anticorpos monoclonais de tipos específicos.

Sorologia: os testes sorológicos complementam o isolamento do vírus ou, quando isso não é possível servem como um meio alternativo de diagnóstico. Existem várias técnicas que podem ser utilizadas no diagnóstico sorológico dos vírus do dengue, incluindo os de inibição de hemaglutinação (HI - Clarke & Casals, utilizando-se uma bateria com 6 flavivírus, 1 alphavírus e 1 bunyavírus), fixação de complemento (FC), neutralização (N) e ELISA de captura de IgM (Mac-ELISA, desenvolvido pelo CDC de Porto Rico). Os três primeiros exigem amostras pareadas de soro de casos suspeitos e a confirmação é demorada.

A Mac-ELISA é o exame mais útil e rápido para a vigilância, porque requer somente uma amostra de soro na maioria dos casos e o exame é simples e rápido. Baseia-se na detecção de anticorpos IgM específicos aos quatro subtipos do vírus do dengue. O anticorpo IgM anti dengue se desenvolve rapidamente: após o quinto dia do início da doença. Na maioria dos casos, tanto nas - primo infecções quanto nas reinfecções, os anticorpos IgM são detectáveis.

Infelizmente estes exames não são accessíveis para as comunidades mais carentes em nosso país, que por acaso é maioria. Pensar na possibilidade de usar o teste rápido para IgM?

De acordo com a sequencia clínica, a doença tem três estágios ou fases: febril, crítica e recuperação. No início e durante os primeiros dias da doença (fase febril) é impossível determinar se o paciente vai ter dengue simples todo o tempo ou se é apenas a fase febril de dengue grave. É por isso que todos os pacientes devem ser avaliados, prospectivamente, pelo menos uma vez por dia durante o período febril e 48 horas após defervescência (declínio da febre). Leucopenia: será mais intensa e evidente nos casos de dengue clássica (FD) do que na dengue grave, especialmente quando estão presentes hemorragias. Neste caso, a contagem de leucócitos pode estar normal ou aumentado. Só a sequencia de manifestações clínicas e laboratoriais podem fazer o médico identificar o paciente que vai desenvolver dengue grave ou a uma que já começou a desenvolvê-lo. Os sinais clínicos são: intensa e contínua dor abdominal, vômitos frequentes, a queda brusca de temperatura da febre elevada à hipotermia, com fraqueza e, às vezes, lipotimia, algumas vezes irritabilidade alternada com sonolência. O hematócrito e a contagem de plaquetas são os testes laboratoriais mais importantes para gerenciar casos de dengue. ⁶ Normalmente são necessários repetir no mínimo duas vezes. O hematócrito é normal no início da doença e aumenta progressivamente até que subiu 20% ou mais, manifestando-se hemoconcentração devido ao extravasamento de plasma clinicamente relevantes. Ao mesmo tempo, radiografia de tórax ou ultrassonografia abdominal mostra ascite e / ou para a direita ou derrame pleural bilateral. A dengue é essencialmente choque hipovolêmico. Outros exames laboratoriais podem ser feitas, dependendo do quadro clínico particular do paciente e as instalações do hospital ou centro de saúde: estudos de coagulação, a velocidade da taxa de sedimentação, proteinograma, ionograma, enzimas hepáticas, creatinina, uréia e assim por diante. Laboratório de sinais de alerta são o aumento progressivo do hematócrito e diminuição progressiva no número de plaquetas.

CRITÉRIOS DE DENGUE ± SINAIS DE AVISO:

Sem aviso e sem sinais:

Com aviso e com sinais:

Dengue sem aviso e sem sinais: Assintomático, ou seja, que não apresenta sintomas. Algo muito grave, pois o enfermo não sabe que teve dengue, não sabe informar ao médico, havendo a possibilidade de outra febre do dengue com outro necessariamente com outro sorotipo, que de acordo com a teoria sequencial ou a multifatorial pode levar ao dengue grave. A pessoa está infectada pelo vírus, mas não apresenta nenhum sintoma. A grande maioria das infecções da dengue não apresenta sintomas. Acredita-se que de cada dez pessoas infectadas apenas uma ou duas ficam doentes.

É um caso de dengue?

Sem aviso e com discretos sintomas: oligossintomático.

Apresenta discretos sintomas como uma simples gripe ou A ocorrência de uma enfermidade febril inespecífica de curta duração, acompanhada de faringite, rinite e tosse branda, é mais frequentemente observada em lactentes e pré-escolares. Por vezes, esse quadro febril pode ser acompanhado de uma erupção maculopapular, o que dificulta o seu diagnóstico exclusivamente em bases clínicas.

O percentual de infecções assintomáticas(sem sintomas) está relacionado a fatores ambientais, individuais, do vetor e do próprio vírus. O percentual deste tipo de infecção associado aos casos oligossintomáticas (de poucos sintomas) pode variar de 29% a aproximadamente 56%.

Os resultados indicaram que até 26% dos casos de febre indiferenciada foram causadas por infecção pelo vírus da dengue em Karachi, Paquistão.

Sinais e sintomas inespecíficos no quando clínico do dengue na criança:

Apatia, adinamia, sonolência, recusa da alimentação, choro persistente, irritabilidade, geralmente sem manifestações respiratórias, pode ocorrer vômitos ou diarreia.

Dengue provável:
viver ou viajar para área endêmica de dengue.
Febre aguda com duração máxima de sete dias e 2 dos seguintes critérios:
• Náuseas, vômitos
• Rash.
• dores e dores.
• prova do laço positiva.
• Leucopenia.

• Qualquer sinal de alerta:
Laboratório confirma dengue (importante quando há sinais de extravasamento de plasma).

Dengue sem sintomas de alarme:

Febre com duração máxima de sete dias. 100%.

Cefaleia 89%.

Dor muscular 87%.

Rash eritematoso 84%.

Anorexia.

Dor retro-orbital.

Dor articular.

Mialgia.

Prostração.

Exantema.

Rash petequial.

Odinofagia.

Diarreia.

Dor abdominal discreta.

3. Como se caracteriza o quadro de dengue clássico?

Dengue clássico, em geral, se inicia com febre abrupta, com temperaturas elevadas (39º/40ºC), cefaleia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retro-orbitária, náuseas e vômitos, exantema, prurido cutâneo, por vezes hepatomegalia, dor abdominal, principalmente em crianças. Pode haver pequenas manifestações hemorrágicas (gengivorragia, epistaxe, petéquias, hematúria, metrorragia, sangramentos gastrointestinais). Duração em média de 5 a 7 dias, com regressão dos sintomas, ocasionalmente permanecendo a fadiga.Apresenta manifestações clássicas como febre, mialgia, epistaxe, deglutição com dor (odinofagia), vertigem e zumbido.

O anfitrião

Após um período de incubação de 4 - 10 dias, a infecção por qualquer um dos quatro sorotipos do vírus pode produzir um amplo espectro de doenças, embora a maioria das infecções seja assintomática ou subclínica. A infecção primária é pensada para induzir proteção ao longo da vida imunidade para o sorotipo infectante (46). Os indivíduos que sofrem de uma infecção são protegidos de doença clínica com um sorotipo diferente numa media de 2 - 3 meses da infecção primária, mas sem atravessar em longo prazo, a imunidade protetora. Fatores de risco individuais determinam a gravidade da doença e incluem infecção secundária, idade, etnia e doenças possivelmente crônicas (asma brônquica, anemia falciforme e diabetes mellitus). Os jovens em particular, podem ser menos capazes do que o adulto para compensar o extravasamento capilar e consequentemente maior possibilidade de choque da dengue. Estudos soro epidemiológicos em Cuba e Tailândia consistentemente vão apoiar o papel da infecção heterotípica secundária como um fator de risco para dengue grave, embora existam alguns relatos de casos graves associadas à infecção primária (47-50). O tempo intervalo entre a infecção e a sequencia particular de infecções virais também pode ser de importância. Por exemplo, uma maior taxa de letalidade foi observada em Cuba quando DEN – 2 – infecção seguiu uma infecção pelo DEN-1, após um intervalo de 20 anos, em comparação com um intervalo de quatro anos. Grave da dengue também é regularmente observada durante a infecção primária de recém-nascidos de mães imunes dengue. Imuno amplificação dependente de anticorpos (ADE) se a hipótese da infecção (51,52) como um mecanismo para explicar a dengue grave na o curso de uma infecção secundária e em crianças com infecções primárias. Neste modelo, não neutralizantes, cross-reactive antibodies levantadas durante uma infecção primária, ou adquirida passivamente ao nascimento, vincular a epitopos na superfície de um vírus infectando e heteróloga facilitarem a entrada do vírus em Fc-receptor de células. O aumento do número de células infectadas. Prevê-se que resultam em uma maior carga viral e indução de uma máquina robusta imune resposta que inclui as citocinas inflamatórias e mediadores, alguns dos quais podem contribuir para o vazamento capilar. Durante uma infecção secundária, cross-T de memória reativa células também são rapidamente ativadas, proliferam, citocinas expresso e morrem por apoptose em uma forma que geralmente se correlaciona com a severidade da doença em geral. Determinantes genéticos do hospedeiro possam influenciar a evolução clínica da infecção (53,54), embora a maioria dos estudos têm sido incapazes de resolver adequadamente o problema. Estudos na região da América mostram as taxas de dengue grave a ser menor nos indivíduos de ascendência Africano do que aquelas em outros grupos étnicos grupos. (54) O vírus da dengue penetra através da pele, enquanto um mosquito infectado está tomando uma farinha. Durante a fase aguda da doença o vírus está presente no sangue e sua depuração deste compartimento geralmente coincide com defervescência (declínio da febre). Respostas imunes humorais e celulares são consideradas de contribuir para a depuração do vírus através da geração de anticorpos neutralizantes e a ativação de linfócitos CD4 + e CD8 +. Em. Além disso, as defesas do hospedeiro inatas podem limitar a infecção pelo vírus. Após a infecção, sorotipo especifica e trans-anticorpos reativos e CD4 + e CD8 + T permanecem mensuráveis por ano. Plasma fugas, hemoconcentração e anormalidades na homeostase caracteriza dengue grave. Os mecanismos que levam à doença grave não estão bem definidos, mas a resposta imune, o background genético do indivíduo e as características do vírus podem contribuir para dengue grave.

Os sinais de aviso *
• dor abdominal ou sensibilidade
• vômitos persistentes
• acumulação clínica de fluido.
•sangramento da mucosa.
• letargia, agitação
• alargamento do Fígado> 2 cm
• Laboratório: aumento do HCT simultâneo com uma rápida diminuição na contagem de plaquetas (exigindo a estrita observação e intervenção médica).

Diretrizes para diagnóstico, tratamento, prevenção e controle: Dados recentes sugerem que a ativação da célula endotelial poderia mediar extravasamento de plasma (55,56). Extravasamento de plasma é pensado para ser associado com ações mais funcional do que efeitos destrutivos sobre células endoteliais. Ativação de monócitos e células T infectadas, o sistema complemento e da produção de mediadores, monocinas, citocinas e receptores solúveis também podem estar envolvidos na disfunção das células endoteliais. Trombocitopenia pode estar associada a alterações na megakaryocytopoieses por a infecção de células hematopoiéticas e do crescimento de células progenitoras prejudicada, resultando em disfunção plaquetária (ativação e agregação plaquetária), aumento da destruição ou ao consumo (sequestro periférico e consumo). Hemorragia pode ser uma consequência da trombocitopenia e disfunção plaquetária associada ou coagulação intravascular disseminada. Em resumo, um temporário e reversível desequilíbrio de mediadores inflamatórios, citocinas e quimiocinas ocorrem durante a dengue grave, provavelmente impulsionado por uma alta carga viral precoce, levando à disfunção de células do endotélio vascular, desarranjo do sistema hemocoagulação depois do vazamento plasma, choque e hemorragia.

4. Como diferenciar dengue clássico com manifestações hemorrágicas dos casos de febre hemorrágica da dengue?

Na febre hemorrágica da dengue (FHD) os sintomas iniciais são semelhantes ao da dengue clássica, mas no 3º ou 4º dia há um agravamento do quadro com manifestações hemorrágicas espontâneas (petéquias, equimoses, púrpura, sangramento do trato gastrointestinal importante), falência circulatória (devido extravasamento do plasma). Das manifestações hemorrágicas a mais encontrada é a prova do laço positiva acompanhada de trombocitopenia, hemoconcentração e hipotensão com diminuição da pressão diferencial.

CRITÉRIOS DE DENGUE GRAVE:

1. Severo extravasamento de plasma
2. Hemorragia grave
3. Severo sem comprometimento de órgãos

Severo extravasamento de plasma com:
• Choque (DSS)
• acúmulo de líquidos com aflição respiratória, hemorragias grave avaliado por médico e um grave comprometimento de órgãos (coração e outros órgãos).
• Fígado: AST ou ALT> = 1000
• SNC: alterações da consciência.

Caso suspeito de FHD: é todo caso suspeito de dengue clássico que também apresente manifestações hemorrágicas, variando desde prova do laço positiva até fenômenos mais graves como hematêmese, melena, e outros. A ocorrência de manifestações hemorrágicas, acrescidas de sinais e sintomas do choque cardiovascular (pulso arterial fino e rápido ou ausente, diminuição ou ausência de pressão arterial, pele fria e úmida, agitação), levam à suspeita de síndrome do choque do dengue.

5. Quais as características clínico-laboratoriais da FHD(febre hemorrágica da dengue)/SCD(síndrome do choque do dengue)?

Os sintomas iniciais são semelhantes aos da dengue clássica, sendo que, no 3º/4º dia de febre o quadro se agrava com sinais de debilidade profunda, agitação ou letargia, dor abdominal intensa, palidez da face, pulso rápido e débil, hipotensão convergente, manifestações hemorrágicas espontâneas, derrames cavitários, cianose e brusca diminuição da temperatura. Laboratorialmente valores crescentes do hematócrito e hemoconcentração devido extravasamento do plasma, que é a principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da FHD e síndrome choque do dengue (SCD). A manifestação hemorrágica mais encontrada é a prova do laço positiva. Trombocitopenia, com hemoconcentração concomitante. Nos casos graves de FHD e SCD o maior número de casos de choque ocorre entre o 3º e 7º dias da doença, geralmente precedido por dores abdominais. É de curta duração e pode levar a óbito de 12 a 24 horas ou à recuperação rápida após terapia antichoque.

Leucopenia, embora possa ocorrer leucocitose, linfocitose com atípia linfocitária associadas à trombocitopenia. Deve-se dar atenção à dosagem do hematócrito e hemoglobina para verificação da hemoconcentração que indica a gravidade do caso e orienta o tratamento. Ocorrem alterações no coagulograma (aumento do tempo de protrombina, tromboplastina parcial e trombina) com diminuição do fibrinogênio fator VIII e XII, antitrombina e antiplasmina. Temos também diminuição da albumina e alteração das enzimas hepáticas.

6. Quando devemos realizar a prova do laço e como interpretá-la?

Devemos realizar obrigatoriamente quando há uma suspeita de dengue e na ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas. Consideramos positiva quando houver 20 ou mais petéquias em adultos, de 10 ou mais em crianças, numa área de mais ou menos 2,5cm de diâmetro no antebraço do paciente, após insuflação do manguito até o valor médio da PA sistólica e PA diastólica em um intervalo de 5 minutos para adultos e 3 minutos para crianças.

Febre Hemorrágica da Dengue (FHD): os sintomas iniciais são semelhantes aos da dengue clássica, porém evoluem rapidamente para manifestações hemorrágicas e ou derrame cavitário e ou instabilidade hemodinâmica e ou choque. Os casos típicos da FHD são caracterizados por febre alta, fenômenos hemorrágicos, hepatomegalia e insuficiência circulatória. Um achado laboratorial importante é a trombocitopenia com hemoconcentração concomitante. A principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da FHD é a efusão do plasma, que se manifesta através de valores crescentes do hematócrito e da hemoconcentração.

Sintomatologia inicial similar à da dengue clássica: febre após mais ou menos 07 dias, cefaleia, mialgia, artralgia, prostração, dor retro orbitária, anorexia, náusea, vômitos, rash maculopapular ou morbiliforme e manifestações hemorrágicas (que também podem ocorrer na forma clássica).

Neste período (entre o 3a. 4a. 5a. dia) pode ocorrer hemorragias, diminuição progressiva (rápida) do volume plasmático intravascular que leva a hemoconcentração com um aumento do hematócrito, que junto a uma acentuada plaquetopenia define o diagnostico de febre hemorrágica da (FHD).

A evolução não seque regras rígidas, em muitos casos, o sangramento abdominal pode estar inicialmente oculto e se manifestar como dor abdominal, distensão progressiva, taquicardia, queda o hematócrito (progressivo) e ou deterioração do enfermo.

Fenômenos hemorrágicos no tegumento com equimose, púrpura, petéquias localizadas ou disseminadas, hematêmese, melena, urorragia e metrorragia.

Nos casos mais graves observa-se um derrame das cavidades serosas: peritoneal (ascite), pleural e pericárdio.

Sinais de alarme:

Hepatomegalia dolorosa.

Derrames cavitários.

Cianose.

Pulso rápido e fraco.

Extremidades Frias.

Hipotenção postural ou PA convergente (pinçamento).

Aumento do hematócrito.

Diminuição das Plaquetas.

Caso confirmado de FHD: febre; história de febre recente, com duração de sete dias ou menos, trombocitopenia (menos ou igual a 100.000/mm³), tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva petéquias, equimoses ou púrpuras e sangramento de mucosas, do trato gastrointestinal e outros. Extravasamento de plasma, devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por hematócrito apresentando um aumento de 20% do valor basal (anterior a doença), ou valores superiores a;45% em crianças ; 48% em mulheres e 54% em homes; ou queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; ou presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia. Importante à confirmação laboratorial especifica.

Febre hemorrágica do dengue:

Manifestações hemorrágicas observa-se no exame laboratorial a queda nas plaquetas (<100.000/mm³), o aumento da permeabilidade capilar, o aumento do hematócrito (>20%) ou uma acentuada queda da albumina. Um derrame pleural, pericárdio e ou ascite que são visualizados nos exames de imagem.

Dengue com sinais de alarme: febre, cefaleia, dor muscular, retro orbitaria, articular e dor abdominal discreta. Além de rash eritematoso, anorexia, diarreia, rash petequial e os sinais de alarme. Sendo significativo, repentino, inesperado e com acentuado redução do volume intravascular.

Sinal de alarme:

Em torno da defervescência, dor abdominal, vômitos, prostração excessiva, sonolência, diarreia, palidez excessiva, lipotimia, sangramento, inquietude, derrames serosos.

Sinal do Choque por Dengue:

Agitação, sonolência, pulso fino, rápido e fraco, pele fria e pegajosa, hipotensão grave e choque. Características da Febre Hemorrágica, mais sintomas de Insuficiência Circulatória.

CRITÉRIOS PARA O TRATAMENTO DE DENGUE:

1) Se existe ou não fuga capilar

2) Se for dengue clássica, existe ou não complicações?

3) Se há ou não hemorragias graves, com ou sem choque. Devemos individualizar paciente a paciente apesar de se usar algoritmos para orientação, alguns questionamentos deverão ser respondidos:

- é um caso de dengue?

- trata-se de um caso clássico, com manifestações clínicas atípicas ou e dengue hemorrágica?

Essas perguntas devem ser respondidas no primeiro atendimento e nas avaliações subsequentes porque um mesmo indivíduo pode apresentar clinicamente uma dengue clássica e horas, ou 2 ou 3 dias depois, ter um quadro típico de dengue hemorrágica, evoluindo para graus mais graves em poucas horas. Do mesmo modo a recuperação após cessar o extravasamento de líquidos poderá ocorrer de forma súbita e a manutenção de uma terapia de reposição de volume agressiva poderá produzir efeitos iatrogênicos graves. Deve-se observar que a fuga capilar em geral ocorre por um período de apenas 12 a 36 horas.

Cardiopatas, pneumopatias, crianças que tenham convulsões, grávidas e idosas deverão ter estabelecido um tratamento para a febre, pois é sabido que nestes casos a febre poderá aumentar o consumo de oxigênio, induzir aborto ou ser teratogênica ou ainda induzir crises convulsivas.

Deverá ser utilizado paracetamol em doses padrão a cada 6 horas para alívio da dor e da febre. A dipirona poderá ser utilizada por via oral ou parenteral. O uso de paracetamol em doses elevadas esteve associado a casos graves de falência hepática pelo uso de altas doses.

A hidratação é um ponto crucial no tratamento da dengue e febre hemorrágica da dengue. De uma forma ou de outra, todos necessitarão de suplementação hídrica. A hidratação deverá ser feita preferencialmente por via oral por ser mais fisiológica.

No caso de surto epidêmico deverá ser criada uma sala de atendimento para pacientes com dengue. Nos pacientes com vômitos em grande quantidade ou com instabilidade hemodinâmica a via venosa deverá ser preferencial até que se estabilize o paciente.

Nos casos graves a coleta de hematócrito seriado será o melhor indicador da necessidade da reposição hídrica.

Nos casos de choque a reposição deverá ser rápida para que não haja agravamento do caso e óbito.

A percepção do choque se faz a partir do retardo do tempo de enchimento capilar, que estará acima de 2 segundos e da aproximação dos valores da pressão sistólica e diastólica. No dengue o choque poderá ocorrer com pressão sistólica de 100 mmHg, desde que a mínima seja de 85 mmHg. Isso se deve ao fato de, no início do choque por dengue, haver um aumento da pressão diastólica. Diante de um caso associado a choque a infusão de líquidos deverá ser de 20 ml/kg por hora nas primeiras 6 horas, geralmente o paciente estará estável ao final e se poderá reduzir a velocidade de infusão para 5-10 ml/kg/hora nas próximas seis horas. A reposição de fatores de coagulação, como o plasma fresco e ainda albumina humana deverão ser desencorajados, exceção para casos de muita gravidade associados a choque refratário. O uso de aminas dopaminérgicas só deverá ser feito após vigorosa hidratação e os níveis pressóricos permanecerem críticos.

Se o paciente estiver bem, aceitar a dieta, o hematócrito normalizar, e a pressão arterial estável, a hidratação venosa deverá ser suspensa. Caso o hematócrito normalize ou atinja níveis baixos, mas surgir quadro de dispneia, é possível que esteja ocorrendo a reabsorção dos derrames cavitários e em associação com a hidratação vigorosa, pode estar levando a um edema pulmonar. Neste caso a hidratação deverá ser suspensa e o uso de diuréticos indicado. Se o hemátocrito apresentar queda importante, queda da pressão arterial ou taquicardia significativa é possível que esteja havendo hemorragia não exteriorizada, e deve-se pensar em hemotransfusão. Apenas nos casos em que se suspeite de sangramento no sistema nervoso central a transfusão de plaquetas deverá ser indicada, mesmo que os níveis de plaquetas estejam em torno de 50 mil. O uso profilático de plaquetas não deve ser usado sendo reservado para tratamento de sangramentos importantes, raramente presentes em casos de febre hemorrágica da dengue.

A alta hospitalar será estabelecida pelo bom estado geral, retorno à alimentação, estabilização do hematócrito e nível de plaquetas acima de 50 mil.

Apresentações clínicas do Dengue:

Assintomático

Oligossintomático.

Febre não diferenciada

Formas atípicas do Dengue

Dengue Clássico

Febre Hemorrágica do Dengue

Síndrome do Choque do Dengue.

Por ordem decrescente de magnitude, fatores de risco para a síndrome do choque da dengue em Rayong foram infecções secundárias com 2 da dengue, que se seguiram infecções primárias com dengue 1, dengue 3, ou 4 da dengue. As manifestações clínicas de pacientes com febre indiferenciada eram geralmente não específicas, mas a porcentagem de crianças com anemia, hepatomegalia e esplenomegalia foi maior nos pacientes que possuem anticorpos anti-dengue IgM do que aqueles sem. Entre os grupos com anticorpos anti-dengue IgM, os que possuem apenas anti-D2, mas não anticorpos anti-IgM D1 apresentaram percentuais superiores com tosse, edema e esplenomegalia.

Os resultados indicaram que até 26% dos casos de febre indiferenciada foram causadas por infecção pelo vírus da dengue em Karachi, Paquistão.

Gestão de Ambulatório de pacientes durante os primeiros dois ou três dias febris, e também durante o dia seguinte se hemorragias ou perda de líquidos não são evidentes, e / ou dor abdominal ou outro sinal de alerta não está presente.
- O paciente e sua família devem ser advertidos de que ele deve voltar imediatamente para a unidade de saúde, se um desses sinais aparece.
- Choque da dengue é de 4 a 5 vezes mais frequentes durante defervescência ou durante as 24 horas do que durante a próxima fase febril.
- Dor abdominal intensa e contínua ou outro sinal de alerta indica o início de deterioração clínica do paciente de dengue. Este é o momento certo para começar fluidos intravenosos (cristaloides) a substituição para salvar sua vida. ⁷ - As hemorragias não são necessariamente relacionadas com a gravidade da trombocitopenia. ⁷

A indicação para internamento hospital envolve o aspecto social do enfermo, se a localidade possuir vagas disponíveis em quantidade suficiente. Devemos sempre internar os mais necessitados, tanto clinicamente no momento quanto ao aspecto sócio econômico que pode levar ao agravamento da patologia. Os critérios de rotina para internação foram plaquetopenia inferior a 50.000/ml, desidratação, vômitos incoercíveis, instabilidade hemodinâmica, hemorragias ou queda acentuada do estado geral.

Critérios para internamento em ambiente hospital que possua recursos para cuidados intensivos e exames complementares:

Dor abdominal intensa e continua além de vômitos persistentes, hipotensão postural, lipotímia, hepatomegalia dolorosa, hemorragias importantes, sonolência, irritabilidade, diminuição da diurese, diminuição repentina da temperatura corpórea (hipotermia), aumento repentino do hematócrito, queda abrupta das plaquetas e desconforto respiratório.

Importante:

Sinais de choque: hipotensão arterial grave, pinçamento arterial, extremidades frias, cianose, pulso rápido (fino) e ocorrendo enchimento capilar lento(>02 segundos).

Quais os sinais de alerta e de alarme na dengue?

Dor abdominal, vômitos repetidos, diarreia, alteração no paladar, anorexia, queda brusca da temperatura, sonolência, irritabilidade, inquietude, prostração excessiva, palidez e derrames serosos que são bem visualizados pela ultrassonografia e a radiografia do tórax. A presença de sinais de alerta indica a possibilidade de gravidade do quadro, sendo os principais sintomas dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural, hipotensão arterial, pressão diferencial < 20 mmHg (pressão arterial convergente), hepatomegalia dolorosa, hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena) extremidades frias, cianose, pulso rápido e filiforme, agitação e/ou letargia, diminuição da diurese, diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia, aumento repentino do hematócrito e desconforto respiratório. As principais manifestações atípicas encontradas na dengue são: hepatite, colecistite alitiásica, pancreatite, púrpura trombocitopenia, síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), miocardite, além de manifestações do sistema nervoso como encefalite, encefalopatia, síndrome de Guillain Barré e polineurite múltipla.

Uma dor de garganta pode ter várias causas, incluindo: Vírus comum, e até mesmo os vírus que causam mononucleose(mono), dengue e gripe, Pode causar uma dor de garganta. Algum vírus também pode produzir bolhas na boca e garganta (estomatite aftosa).

Como é a infecção por dengue confirmada?

A possibilidade de realizar a cultura e isolamento do vírus da dengue a partir do sangue do paciente durante a fase febril está disponível. Este método ainda é a regra de ouro, mas é caro e difícil, razão pela qual não é aplicável à maioria dos pacientes. Além disso, os laboratórios de virologia qualificada para executar a cultura e isolamento são escassos, e a aplicação de técnicas de biologia molecular para detecção do genoma viral é mais viável. A reação em cadeia da polimerase (PCR) é usada para identificar o sorotipo viral e a carga viral, bem como, neste caso por meio do chamado PCR em tempo real (Guzmán & Kourí, 2004). Até agora, estes são os métodos mais confiáveis, embora não sejam as mais frequentemente utilizadas.

Sem dúvida, as técnicas de diagnóstico sorológico são os mais utilizados internacionalmente, em especial aqueles destinados a determinar a imunoglobulina M específica do dengue (IgM) e imunoglobulina G (IgG), por meio do método de ELISA ou outros. O estudo para detecção de IgM não deve ser prescrito antes do dia 5, ou de preferência deve ser prescrito a partir de dia 6. Este estudo, portanto, não constitui um auxílio para o médico assistente para decidir sobre os procedimentos, desde o estado do paciente podem agravar a partir de 3 dias ou 4 dias. No entanto, é importante para determinar os estudos sorológicos, os resultados de laboratório para completar o tripé diagnóstico, juntamente com a clínica e a epidemiologia. Os testes laboratoriais para identificar antígenos virais, especialmente para identificar algumas das proteínas não estruturais do vírus da dengue, já existem (determinação de antígenos NS1) e estão em processo de validação e implementação. Eles são especialmente úteis durante os primeiros quatro dias da fase febril da doença.

O dengue é uma doença de notificação compulsória. Os métodos virológicos devem ser realizados na fase de viremia, ou seja, na fase aguda das infecções, embora o RT-PCR possa ser realizado no início da fase de convalescência. Devem ser coletados até o 5ª. Dia após o inicio dos sintomas. A partir desse momento, os testes sorológicos têm preferência na rotina diagnostica.

O estudo multicêntrico conhecido como "DENCO" (Controle da Dengue) concluiu que por meio de testes clínicos e laboratoriais simples, é possível classificar os pacientes de dengue de forma mais simples em dois níveis gerais de gravidade, com subclassificações certas, e que este tem as potenciais vantagens operacionais. A revisão da classificação de dengue está entre uma série de iniciativas recentes tomadas pela OMS e seus parceiros a nível mundial para responder ao ressurgimento alarmante mundial da infecção pelo vírus da dengue. Revisão da classificação atual, que está em vigor há mais de 30 anos poderia ajudar a serviços de saúde de emergência a lidar melhor com surtos de dengue explosivo que se tornaram uma ocorrência cada vez mais frequente em muitas cidades do mundo em desenvolvimento. Mas pra que isto ocorra o DENCO não pode ser um grupo fechado! A identificação rápida da doença severa pode ajudar o pessoal de saúde decidir se a internação dos pacientes ou tratamento no ambulatório, mas tal estudo tem de ser mais amplo e mais aberto. A carga global da dengue tem aumentado mais do que quadruplicou nos últimos 30 anos, tornando-se agora o mosquito mais comum e a doença viral transmitida no mundo. Sudeste da Ásia e do Pacífico Ocidental e nas Américas são os mais gravemente afetados, é endêmica em todos estes, bem como no Mediterrâneo Oriental e regiões Africanas. As formas mais graves de dengue pode levar à hemorragia, extravasamento de plasma (perda de líquidos) e morte, principalmente em crianças.

O sistema de classificação proposto é muito mais simples do que o atual sistema de cinco categorias de doenças. O sistema agrupa os novos casos de dengue em apenas duas grandes categorias de gravidade - Dengue (com ou sem sinais de alerta) e dengue grave.

Como não existe atualmente nenhum tratamento específico para dengue, a gerência do caso depende, exclusivamente, em medidas de suporte clínico cuidadoso, tornando o método de classificação caso crítico para identificar pacientes com risco elevado de doença grave. Um método simplificado de classificação do caso também pode ser de grande ajuda para a vigilância da doença.

Educação em saúde, para quê?

Para envolver os pacientes e suas famílias em seus próprios cuidados, sendo preparado para pedir assistência médica na hora certa. Evitar a automedicação, identificar sangramentos na pele (petéquias), considerar o dia de defervescência (e durante 48 horas) como o momento em que as complicações ocorrer com mais frequência e procurar por sinais de alerta tão intensa e contínua dor abdominal e vômitos frequentes.

Etiopatogenia da FHD/SCD

A FHD/SCD é caracterizada pela saída de fluidos e proteínas, predominantemente albumina, do leito vascular para espaços intersticiais e cavidades serosas. Esse fenômeno resulta na diminuição do volume plasmático, gerando hipovolemia, hipotensão arterial e choque, o qual, se não tratado adequadamente, poderá levar o paciente ao óbito. Esse evento costuma ser rápido e parece ser mediado por alterações na permeabilidade do endotélio, resultante da perda das junções celulares.
A ativação do complemento, a ação do próprio vírus, as alterações nas células endoteliais, a ativação do sistema de coagulação sanguínea e a produção de anticorpos antiplaquetários são mecanismos indutores da trombocitopenia, separadamente ou em combinação. Com o fim do estímulo imunológico que provocou o aumento da permeabilidade vascular e o consequente extravasamento plasmático, observa-se elevação da pressão venosa central, que pode provocar hipervolemia e insuficiência cardíaca congestiva. Durante esse período deve-se ter cautela quanto à administração de fluidos parenterais, evitando-se dessa forma uma conduta iatrogênica.
Para explicar a origem das alterações que levam ao surgimento da FHD/SCD, foram elaboradas diversas hipóteses, a mais conhecida delas é a chamada "teoria da infecção sequencial".
A infecção por dengue provoca imunidade permanente contra o sorotipo infectante (homóloga) e imunidade transitória contra os demais tipos do vírus (heteróloga), que dura de dois a três meses.
Segundo a teoria da infecção sequencial, a etiopatogenia do FHD/SCD está centrada na presença de anticorpos heterólogos antidengue da classe IgG, adquiridos ativa ou passivamente (através da placenta), existentes em concentrações subneutralizantes e que formam complexos imunes com os vírus; estes complexos imunes, uma vez ligados aos fagócitos mononucleares, são rapidamente internalizados, resultando em infecção celular seguida de replicação viral. Isto significa, em outras palavras, que os anticorpos em concentrações subneutralizantes impedem a reinfecção pelo mesmo sorotipo que estimulou a sua produção e, paradoxalmente, facilitam a infecção por outros sorotipos.
Durante a segunda infecção pelo vírus dengue haveria intensa produção de mediadores químicos, liberados pelos fagócitos mononucleares que estavam infectados e que foram lisados pelos linfócitos T CD4+ e linfócitos T CD8+; os mediadores liberados induziriam a perda de plasma e as manifestações hemorrágicas.
O papel decisivo do fenômeno de imuno amplificação da infecção através de anticorpos, durante uma infecção secundária, desencadeando uma reação em cascata, não é uma formulação consensual, até porque FHD/SCD tem sido relatado em casos de infecção primária.
Durante a epidemia de FHD/SCD em Cuba, em 1981, foi formulada a hipótese integral, segundo a qual a ocorrência de uma epidemia de FHD/SCD dependeria da conjunção de fatores individuais, epidemiológico e do próprio vírus. Entre os fatores individuais de risco estariam o sexo feminino, idade menor que 15 anos, enfermidades crônicas como diabetes e asma brônquica, antígenos HLA, pré-existência de anticorpos para dengue e a resposta individual do hospedeiro. Já os fatores epidemiológicos seriam alta densidade do vetor, população susceptível, infecção sequencial, sobretudo quando a segunda infecção ocorre em um intervalo de até cinco anos após a primeira, sequencia dos vírus infectantes (DEN-1 seguido pelo DEN-2) e circulação dos vírus em grande intensidade. Por fim, os fatores relacionados com o próprio vírus, ou seja, a virulência da cepa infectante e o sorotipo.
No Brasil, foram desenvolvidos diversos estudos visando identificar a participação de asma brônquica, colagenoses, diabetes mellitus, hipertensão arterial e uso de anti-inflamatórios nãohormonais como possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de FHD/SCD. A alta frequência de relatos dessas enfermidades entre os pacientes que desenvolveram FHD nas epidemias estudadas justifica sua minuciosa investigação quando do atendimento daqueles casos, enquadrando-os como um grupo mais susceptível a desenvolver formas graves da doença.

A dengue como causa de febre indiferenciada aguda no Vietnã e no Paquistão.

2010-03-02T21:19:00.000-08:00

Phuong HL , de Vries PJ , Nga TT , Giao PT , Hung le Q , Binh TQ , Nam NV , Nagelkerke N , Kager PA . Phuong HL, de Vries PJ, Nga TT, Giao PT, Hung Le Q, TQ Binh, Vietname NV, Nagelkerke N, Kager PA.

Division of Infectious Diseases, Tropical Medicine and AIDS, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands. Division of Infectious Diseases, Tropical Medicine and AIDS, Academic Medical Center, Amsterdam, Holanda. lanphuongh@hcm.vnn.vn lanphuongh@hcm.vnn.vn

BMC Infect Dis. 2006 Jul 25; 6:123.

A dengue é uma causa comum de febre nos trópicos, mas a sua contribuição para a carga total de doenças febris que é encontrado nas unidades de saúde primárias em regiões endêmicas, como o Vietname, é praticamente desconhecido. A dengue é responsável por um terço das febres encontradas nos serviços de saúde primários em Binh Thuan, sul do Vietnã. Apresenta-se como uma doença altamente inespecífica e dificilmente é reconhecida como entidade clínica por médicos primários.

Departamento de Pediatria, Dow Medical College Hospital Civil, Karachi, Paquistão.

Os soros foram coletados de um total de 122 crianças, compreendendo 117 casos com febre indiferenciada e 5 casos com febre hemorrágica da dengue (FHD), nos meses de junho a setembro de 1994 em Karachi, Paquistão.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10773930

Dure Samin Akram¹, Akira Igarashi² and T. Takasu²
(1) Department of Paediatrics, Dow Medical College, Civil Hospital, Karachi, Pakistan
(2) Department of Virology, Institute for Tropical Medicine, Nagasaki Univesity, Japan

Os resultados indicaram que até 26% dos casos de febre indiferenciada foram causadas por infecção pelo vírus da dengue em Karachi, Paquistão.

Dengue:

2010-03-01T12:17:00.000-08:00

INFECTOLOGIA

Domingo, 28 de fevereiro de 2010

Dengue to fora.

Dengue: É uma doença viral aguda de curta duração, gravidade variável, não contagiosa, que ocorre nas áreas tropicais e subtropicais, onde há condições para o desenvolvimento do mosquito transmissor. Apresenta-se de varias formas, não havendo até o momento uma classificação definitiva. O enfermo com Dengue é a fonte de infecção do inseto vetor. Que ao picar um enfermo com dengue, será capaz de transmitir a doença durante toda a sua vida. No Brasil, o vetor é o Aedes aegypti (Díptera: Culicidae), um mosquito originário da África, de hábitos diurnos que coloca seus ovos milímetros acima da superfície, em água parada de preferência limpa ao amanhecer e no período vespertino, próximo ao crepúsculo. Locais estes que podem recebe e armazenar água da chuva. Quando chove e o nível da água sobe, entra em contato com os ovos, acontecendo à eclosão dos mesmos em larvas em cerca de 30 minutos. No prazo de 08 dias, completa-se o ciclo de vida: ovo, quatro estágios larvais, de pupa e finalmente inseto adulto. Quanto maior a densidade do vetor em determinada área, maior a chance de ocorrer uma epidemia. Os mosquitos adultos não apresentam grande dispersão normalmente, os machos costumam permanecer próximos aos criadouros, onde ocorre o acasalamento. As fêmeas apresentam hábitos diurnos e para maturação dos ovos, praticam hematofagia, apresentando de dois a três ciclos gonotróficos durante a vida e uma oviposição de 100 a 200 ovos por vez. Após a eclosão dos ovos, passam por quatro estágios larvais e a fase final de desenvolvimento aquático é representada pelas pupas. Em condições ótimas, acredita-se que o período larvário pode completar-se em 5 dias, ou estender-se por semanas, em condições inadequadas (baixa temperatura e escassez de alimento). Os ovos medem aproximadamente 1 mm de comprimento e de contornos alargados. No momento da postura são brancos, mas rapidamente adquirem a cor negra em menos de 48 horas. Podem suportar longos períodos de até 02 anos de seca e serem transportados por longas distancias aderidos às bordas dos recipientes. Quanto maior o numero de indivíduos susceptíveis, maior a chance de epidemia. A presença do vetor está associada aos fatores do ambiente como temperatura, altitude e presença de criadouros. A partir dos anos 60 houve grande fluxo migratório das zonas rurais para a periferia das grandes cidades. As pessoas vinham para a cidade à procura de melhores condições de vida, entretanto acabavam vivendo em favelas, sem saneamento básico e com abastecimento de água potável deficiente. A dificuldade em prover essas pessoas desses recursos básicos decorreu, não só da incapacidade dos governantes, mas também do aumento rápido e desordenado das populações urbanas. Além desse fluxo migratório em direção aos grandes centros, verificou-se, em todo o mundo, aumento da mobilidade da população e do fluxo de turistas. Com a rapidez dos meios de transportes, é possível o deslocamento de indivíduo infectado pelo vírus do dengue para área infestada pelo Aedes aegypti em poucas horas, iniciando novo surto ou epidemia. O vírus do dengue é um arbovírus (vírus transmitido por artrópodes) pertencente à família Flaviviridae (gênero Flavivirus) que inclui aproximadamente 70 vírus, sendo que cerca de 30 causam doenças ao homem. São conhecidos 4 sorotipos de vírus causadores de dengue, classificados como: 1, 2, 3 e 4. As partículas virais são esféricas e constitui um envelope lipoproteico, um nucleocapsídeo contendo uma proteína central e uma fita simples de RNA. A replicação viral é intracelular e intracitoplasmática. O homem é o único hospedeiro vertebrado do vírus até o momento, alguns interrogam a possibilidade do macaco? A fonte de infecção e o hospedeiro vertebrado é o homem, embora tenha sido descrito, tanto na Ásia como na África, um ciclo selvagem envolvendo macacos. O homem é fonte de infecção para o vetor durante a quando houver vírus no sangue (período de viremia), ou seja, um dia antes e cinco dias após o inicio dos sintomas. Além disso, o fato de não haver imunidade cruzada entre os quatro sorotipos virais, permite que indivíduos que já tiveram dengue pelo sorotipo Den-1, por exemplo, permaneçam susceptíveis aos demais sorotipos, podendo se infectar e desenvolver a doença. Os criadouros dos mosquitos transmissores do dengue estão relacionados a diversos fatores que variam de acordo com a estrutura urbana de saneamento. Os aspectos socioeconômicos e culturais das comunidades humanas, pois deles dependerão a estocagem de água, tipos de utensílios utilizados, forma de descarte de materiais inservíveis, características das edificações, deslocamento de mercadorias, entre outros. No Brasil, vasos de plantas, pneus, caixas d’água, floreiros em cemitérios foram inicialmente identificados como criadouros preferenciais do Aedes aegypti. Posteriormente, verificou-se que a eliminação desses criadouros levava o inseto vetor a se adaptar a outros criadouros tais como ralos e canaletas de drenagem pluvial presentes, inclusive, em bairros residenciais com uma adequada estrutura urbana.A dispersão espontânea de um mosquito fêmea adulto é em média de 30 a 50 metros, o que limita suas visitas a duas ou três casas durante sua vida, porém sua dispersão depende da disponibilidade de criadouros. Assim, fêmeas adultas com poucos locais de oviposição são mais eficientes na dispersão do vírus. Podendo alcançar quando necessário grande distancia até 03 quilômetros ou alturas de mais de mil metros. O mosquito adulto apresenta voo rápido em zigue-zag, com um zumbido discreto. O que demonstra a grande capacidade e adaptação do vetor nos diferentes contextos ecológicos. Após o período de incubação que dura de 03 a 15 dias (+/- 07 dias), surge à febre que é o sintoma mais frequentemente relatado pelos enfermos, mas não é o único. Um dia antes dos primeiros sintomas e até cinco dias após, corresponde a viremia, ou seja, o período de transmissibilidade. Apenas a fêmea é hematófaga, realizando a postura após cada repasto que se não for suficiente poderá picar varias pessoas diferentes. O Aedes vive em media de 30 a 35 dias. A transmissão transovariana do vírus ocorre em torno de 40%, ou seja, nesse percentual a prole do Aedes aegypti já nasce infectada. Em resumo: os sintomas da dengue surgem de 03 a 15 dias após a picada do mosquito fêmea, que é o vetor infectado pelo vírus. E, um dia antes e até 05 dias após o início dos sintomas, o enfermo é capaz de transmitir o vírus ao ser picado pelo mosquito vetor. Após a picada pelo Aedes fêmea, ocorre à multiplicação viral nos linfonodos, a seguir ocorre a disseminação via hematogênica a todos os tecidos e órgãos (viremia). A febre é um sinal clássico de alerta do organismo. As formas clínicas podem ser varias desde uma forma assintomática, uma febre indiferenciada da dengue, o dengue clássico, o com complicações. A febre hemorrágica do dengue e a síndrome do Choque por Dengue. Sinais e sintomas inespecíficos da dengue: apatia, adinamia, sonolência, recusa da alimentação, alteração do paladar, irritabilidade, pode ocorrer vômitos e diarréia, geralmente sem manifestações respiratórias, em crianças pode ocorrer um choro persistente. A forma assintomática do dengue pode ocorre quando alguém e infectado pelo vírus e não apresenta sintomas. Há hipóteses sobre tal fato como uma característica do vírus ser de baixa virulência, ou devido a características imunológicas do individuo. Caso suspeito da dengue: cefaleia, dor retro ocular, mialgia, prostração, exantema. Solicitar exame laboratorial de sangue básico em caráter de urgência. Febre indiferenciada do dengue é uma manifestação comum e frequente do dengue. Apresenta-se como uma febre indiferenciada, assemelhando-se à uma síndrome gripal. Mais frequente em lactente e pré-escolar. Sendo semelhante a outras viroses comuns da infância, podendo ocorrer os seguintes sintomas: febre, exantema maculopapular, rubor facial, mal estar, irritabilidade, hiperemia da orofaringe e outros sintomas de vias aéreas superiores. Dengue clássico: o quadro clínico pode ser muito variável. Geralmente, a primeira manifestação é a febre (de 39 a 40ºC), de início abrupto. Seguida de cefaleia, prostração, artralgia (dor nas articulações), mialgia, anorexia (perda de apetite), náusea, vômitos, astenia, dor retro-orbital, náuseas, vômitos, prostração, vasculite dérmica (exantema) e um prurido cutâneo. Pode ocorrer, ocasionalmente, hepatomegalia dolorosa. Alguns aspectos clínicos podem estar relacionados com a idade do paciente. A dor abdominal generalizada pode ocorrer, principalmente, nas crianças. Os adultos podem apresentar pequenas manifestações hemorrágicas os como: petéquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento gastrointestinal, hematúria e metrorragia. A duração da doença varia de 5 a 7 dias. Geralmente com o desaparecimento da febre ocorre a regressão dos sinais e dos sintomas, podendo ainda persistir a fadiga. No exame laboratorial pode ser encontrada uma leucopenia, plaquetas normais ou diminuídas. Febre hemorrágica da Dengue (FHD) é um caso confirmado laboratorialmente e com os seguintes critérios: febre intensa ou historia de febre recente de até sete dias, plaquetas igual ou menor que 100 000 células/mm³, fenômenos hemorrágicos espontâneos, prova do laço positiva, epistaxe, gengivorragia, equimoses, petéquias na face e no palato, aumento da permeabilidade capilar com extravasamento de plasma (aumento do hematócrito, hipoproteinemia, derrame pleural e ascite).Febre Hemorrágica da Dengue (FHD): os sintomas iniciais são semelhantes aos da dengue clássica, porém evoluem rapidamente para manifestações hemorrágicas, derrame cavitário, instabilidade hemodinâmica e ou choque. Estando associada a uma maior letalidade, determinada por fatores individuais, virológicos, imunológicos, agilidade e efetividade da assistência médica. Os casos típicos da FHD são caracterizados por febre alta, fenômenos hemorrágicos (sub-ungueal), uma hepatomegalia e insuficiência circulatória. Um achado laboratorial importante é a trombocitopenia com hemoconcentração concomitante. A principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da FHD é a efusão do plasma, que se manifesta através de valores crescentes do hematócrito e da hemoconcentração. Dengue com complicações (DCC): é todo caso que não se enquadra nos critérios de Febre Hemorrágica da Dengue e sua classificação como Dengue Clássico é insatisfatória ante a gravidade do quadro clínico e laboratorial. Sinais: alterações graves do sistema nervoso, disfunções cardiorrespiratórias, insuficiência hepática, plaquetopenia (menos ou 50 000 células/mm³), hemorragia digestiva, derrames cavitários, leucometria global menor ou igual a 1.000 células/mm³ que pode levar ao óbito. Complicações da Dengue: encefalopatia, encefalite, insuficiência hepática aguda, síndrome de Reye, infarto agudo do miocárdio, miocardiopatia, miocardite, insuficiência renal aguda e síndrome hemolítica urêmica. Manifestações atípicas do dengue: hepatite fulminante, colecistite acalculosa, pancreatite aguda, parotidite aguda, bloqueios atrioventriculares, fibrilação atrial, outras arritmias cardíacas, ruptura esplênica, síndrome da angustia respiratória, insuficiência renal aguda, miosite e infartos ganglionares. Sinais de alarme: hepatomegalia dolorosa, derrames cavitários, cianose, pulso rápido e fraco, extremidades frias, hipotensão postural ou PA convergente (pinçamento arterial), aumento hematócrito e diminuição das plaquetas.

Síndrome do Choque da Dengue: forma grave que pode surgir entre o 3ª ao 7ª dia da doença. È consequência do aumento da permeabilidade vascular seguido de um extravasamento plasmático. Pode se manifestar antes dos fenômenos hemorrágicos ou mesmo na sua ausência. Sintomatologia: agitação, sonolência, pele fria e pegajosa, hipotensão grave, dores abdominais, hepatoesplenomegalia, ascite, e derrame pleural mais a direita. Posteriormente ocorrem manifestações de insuficiência circulatória, como letargia, pele fria e pegajosa, sudorese, cianose, pulso rápido e fraco. Pinçamento arterial com a PA baixa e convergente. Na ausência de uma intervenção médica vigorosa instam-se acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada. Ocorre um PA imensurável e há ausência de pulso. Que pode evoluir para óbito num espaço de 4ª a 6ª horas se não tratada adequadamente. A grande maioria dos estudos apresentados na literatura avalia grávidas hospitalizadas podendo amplificar a gravidade do quadro (viés de seleção). Independente deste fato as gestantes devem ser incluídas no grupo de risco tanto para a gestante como para o feto. Os processos fisiológicos da gravidez podem confundir e atrasar o diagnostico da Dengue. Quando a infecção ocorre próximo do parto existe uma maior possibilidade do neonato tornar-se doente, risco do neonato adquirir as defesas da mãe que já teve dengue levando ao risco de uma enfermidade grave com outro sorotipo. O extravasamento do plasma associado ao dengue pode comprometer a circulação placentária, gestantes com comobirdades como a diabetes, asma brônquica e anemia falciforme. Importante ressaltar o aumento de formas graves da doença em crianças, que poderiam ter recebido anticorpos da mãe de determinado sorotipo e ao ocorrer dengue de outro sorotipo levar a uma forma mais grave. Imunidade: a imunidade para um mesmo sorotipo (homóloga) é permanente. Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente. A fisiopatologia da resposta imunológica à infecção aguda por dengue pode ser primária ou secundária. A resposta primária se dá em pessoas não anteriormente expostas aos flavivírus e o título de anticorpos se eleva lentamente. A resposta secundária se dá em pessoas com infecção prévia aos flavivírus e o título se eleva rapidamente.

Dengue: uma opinião.

2010-02-27T11:14:00.000-08:00

Resulta numa infecção muito mais seria, porque vai ter muito mais vírus sendo produzido. E a nossa resposta (do organismo) também é exacerbada. Quem causa febre hemorrágica não é o vírus, é a reação do nosso organismo. A dengue continua a ser um problema de saúde pública em todo o mundo. O desenvolvimento da forma grave e letal da doença, a febre hemorrágica da dengue (FHD), é tradicionalmente associado a uma segunda infecção pelo vírus. Entretanto, um estudo do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães (CPqAM) no Recife, mostrou que 52% dos pacientes que desenvolveram a FHD tinham sido infectados pela primeira vez, a chamada infecção primária, um índice superior aos casos relatados em outras regiões do mundo. A pesquisa, que traçou os perfis clínico, laboratorial e avaliou os fatores de risco para o desenvolvimento da dengue hemorrágica, também revelou que a maioria das pessoas que a tiveram era adulta (96,7%), diferindo do padrão asiático, e do sexo feminino (70%). Na literatura, há registros de que mais de 90% dos casos de febre hemorrágica ocorrem após uma segunda infecção em conseqüência da resposta do organismo frente à presença do vírus. “Alguns estudos indicam que o fato de desenvolver a FHD na primeira infecção pode estar relacionado ao tipo de vírus e à virulência da cepa. Precisamos realizar outras pesquisas para verificar se o perfil do nosso trabalho se repete em outras regiões do país”, ressaltou o médico e pesquisador colaborador do Departamento de Virologia e Terapia Experimental do CPqAM Carlos Brito. A pesquisa foi realizada de fevereiro de 2004 a julho de 2006, com 422 voluntários, de 5 a 86 anos, atendidos nas emergências dos hospitais Esperança e Santa Joana e no Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira (Imip). Amostras de sangue foram colhidas de pacientes com suspeita de dengue na fase aguda da doença (primeira consulta), durante a fase recuperação e após seis meses. Cerca de 210 adultos (76%) e 65 crianças (24%) tiveram a doença confirmada, com o dengue tipo 3. A febre hemorrágica da dengue atingiu 30 adultos e apenas uma criança, padrão também diferente do asiático, onde a maioria é menor de 15 anos. Com relação ao sexo, 134 casos confirmados da doença eram homens (33 crianças) e 142 mulheres (32 crianças). As mulheres (70%) foram as que mais tiveram a FHD. Para a forma mais branda da doença a diferença foi pequena entre os sexos, sendo 49% de mulheres e 51% de homens. A pesquisa também observou as principais manifestações clínicas nos pacientes. A maioria (99%) apresentou sensação de fraqueza, febre (97%), dor muscular (92%), dor de cabeça (92%), náuseas (85%), dor no fundo dos olhos (82%), artralgia (77%), vermelhidão na pele (72%), coceira (58%), dor abdominal (49%), diarréia (36%) e vômito (35%). As manifestações hemorrágicas mais freqüentes entre os pacientes foram prova do laço positiva (27%) e gengivorragia (10%), além de sangramento nasal e pequenas manchas roxas (7%). Não houve diferença estatística significativa entre os sintomas gerais apresentados pelos pacientes com DC e FHD, exceto por uma freqüência elevada de prova do laço positiva, presente em 83% dos pacientes com febre hemorrágica, mostrando que os sintomas não servem para predizer a forma mais grave da doença. Apesar do que a Organização Mundial da Saúde (OMS) associar sintomas como vômitos, hemorragia intensa e pressão baixa ao risco de evolução para forma grave da doença.

Critérios para diagnóstico da FHD precisam ser revistos

Os quatro sinais de alerta utilizados pela OMS para indicar se os pacientes têm ou não risco de desenvolver a febre hemorrágica da dengue (FHD) são quadro clínico compatível com a doença, número de plaquetas (substância do sangue que previne e interrompe sangramentos) inferior a 100 mil milímetros cúbicos (mm3), presença de alguma manifestação hemorrágica e sinal de comprometimento dos vasos sanguíneos. Entretanto, os três primeiros podem ser detectados em pacientes com dengue clássica.

De acordo com Carlos Brito, dois indicadores utilizados no diagnóstico da FHD, apesar de não serem utilizados na prática clínica, foram considerados, pelo estudo, como mais adequados para indicar risco de evolução da doença. O primeiro, que realiza a dosagem de proteína/albumina sérica no organismo do paciente, registrou queda dos valores normais em 93% dos casos de FHD. O exame mostrou-se mais sensível do que a hemoconcentração (aumento do percentual de glóbulos vermelhos no volume total de sangue, chamado de hematócrito), um dos parâmetros utilizado pela OMS para indicar se há alterações nos vasos sangüíneos.

No estudo, apenas 23% dos pacientes com febre hemorrágica apresentou hemoconcentração maior ou igual a 20%, percentual padrão adotado pela OMS. “A dificuldade em classificar os pacientes como FHD utilizando esse critério é grande mesmo nas formas graves da doença. Se usássemos apenas esse teste para denominar se um paciente poderia ou não ter dengue hemorrágica, subestimaria o número de casos”, explicou o pesquisador

Outro teste, a prova do laço, feito com o tensiômetro (aparelho utilizado para aferir pressão), foi positivo em 83% dos pacientes com dengue hemorrágica. “A manifestação mais comum da forma grave, que é o aparecimento de pequenos pontos de sangramento na pele, só aparece se você provocar, como fazemos com a prova do laço”, comentou Brito. Ele afirma que muitos médicos não gostam de fazer o teste, por ser tido como subjetivo e demorado. “Nosso estudo mostrou que ele pode e deve ser feito na triagem dos pacientes suspeitos e como sinal de alerta para o risco de dengue hemorrágica”, complementou.

A partir dos resultados, podem ser sugeridas mudanças nos critérios de classificação dos pacientes e das formas graves da doença. O trabalho faz parte do projeto do CPqAM que pretende desenvolver uma vacina para os quatro sorotipos da dengue. A pesquisa foi orientada pelas pesquisadoras Norma Lucena e Fátima Militão.

Período de Incubação

Varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias.

Período de Transmissibilidade

A transmissão ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do homem (período de viremia). Este período começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6º dia da doença.

Suscetibilidade e Imunidade

A suscetibilidade ao vírus do Dengue é universal.

A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga).

Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente.

A fisiopatogenia da resposta imunológica à infecção aguda por Dengue pode ser: primária e secundária. A resposta primária se dá em pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus e o título de anticorpos se eleva lentamente. A resposta secundária se dá em pessoas com infecção aguda por dengue, mas que já tiverem infecção prévia por flavivírus e o título de anticorpos se eleva rapidamente em níveis bastante altos. A suscetibilidade em relação à FHD não está totalmente esclarecida.

O Mosquito Transmissor

Locais de incidência de criadouros, em porcentagem: vasos - 90%, os demais 10% em ordem decrescente são latinhas e copos descartáveis, caixa d'água, pneus, calhas.

Já foi detectado que os ovos sobrevivem até dois anos sem contato com a água. E assim que tiver condições favoráveis eles eclodem e dão continuidade ao ciclo de vida.

O culpado pela transmissão da doença é o mosquito africano Aedes aegypti, ou melhor, a fêmea do mosquito. As fêmeas da espécie depositam os ovos em um lugar próximo à superfície da água (mas fora dela, um pouco acima), que ficam aderidos à parede interna do recipiente.

O ciclo de vida do mosquito dura aproximadamente dez dias e machos e fêmeas alimentam-se de néctar e sucos vegetais. Mas, depois do acasalamento, a fêmea precisa de sangue para maturação dos ovos. E é dessa forma que ela é capaz de transmitir o vírus do dengue ao homem.

O dengue não é contagioso, ou seja, não é transmitido de pessoa para pessoa. Mas se o mosquito picar alguém doente e, após o vírus ter se multiplicado (no organismo do mosquito), picar uma pessoa sadia, ela vai desenvolver a doença.

DADOS SOBRE A DOENÇA

Sintomas

Os seguintes sintomas podem fazê-lo suspeitar de Dengue:

Dor de cabeça
Dor nos olhos
Febre alta muitas vezes (passando de 40 graus)
Dor nos músculos e nas juntas
Manchas avermelhadas por todo o corpo
Falta de apetite
Fraqueza
Em alguns casos, sangramento de gengiva e nariz.

Tratamento da Doença

Mas a pessoa infectada deve beber muito líquido, descansar e evitar tomar antiinflamatório e ácido acetilsalicílico (substância presente em remédios como Aspirina e AAS), porque eles favorecem as hemorragias. "O ácido acetilsalicílico altera o mecanismo de coagulação, por isso deve ser evitado. Isso não quer dizer que se a pessoa com dengue tomar esse medicamento vai morrer. A doença não é tão grave e menos de 1% dos pacientes que tem as manifestações mais sérias morrem", explica Luiz Jacintho da Silva, superintendente do Sucen (Superintendência de Controle de Endemias), órgão da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.

Cuidado: não esqueça que se automedicar é uma atitude perigosa e totalmente desaconselhada pelos médicos. Mesmo assim, diante da epidemia de uma dengue, se você precisar de algum analgésico, prefira os à base de Paracetamol (como Acetofen, Parador, Trimedal, Tylenol) ou dipirona (como Anador, Analgex, Novalgina).
Tratamento
Não existe uma medicação específica para tratamento da infecção de dengue, apenas os sintomas são tratados. Deve-se tomar bastante liquido para evitar a desidratação e ficar em repouso. São contra-indicados medicamentos que contenham ácido acetilsalicílico (AAS, Aspirina, etc), pois esta substância interfere na coagulação, podendo favorecer o aparecimento de hemorragias.

Já a dengue hemorrágica segue o mesmo padrão da dengue clássica, com a diferença que deverá ser tratada com terapia de reposição de fluidos. Este tipo de dengue, normalmente requer hospitalização para tratamento adequado.

Combate à dengue

Para diminuir o risco de contrair dengue, deverão ser tomadas medidas preventivas, para que o mosquito Aedes aegypti, encontre dificuldade de se reproduzir. A melhor forma disto ocorrer é: eliminar recipientes que contêm água parada, como por exemplo: pneus, prato de vasos, piscinas sem tratamentos, baldes, garrafas, caixas de águas abertas, etc. Com essas precauções, dificulta-se a reprodução do mosquito que em contrapartida diminui os riscos de contaminações.

Aspectos Epidemiológicos

Segundo o Guia de Doenças da Fundação Nacional de Saúde, o dengue é uma doença febril aguda, de etiologia viral e de evolução benigna na forma clássica, e grave quando se apresenta na forma hemorrágica.

Não existe vacina contra o dengue e por isso é difícil se prevenir contra ele - mas não é impossível e você é uma grande aliada nessa batalha. É que, para a contaminação ser evitada, é preciso combater a proliferação do mosquito. As secretarias de saúde tomam uma série de medidas nas áreas em que há focos de dengue, como visitas aos imóveis de determinada área para remover recipientes, destruir e fazer tratamento químico nos criadouros. Quando não conseguem remover algum objeto, os técnicos aplicam larvicidas de baixa toxidade ou inseticidas especiais.

Infelizmente, os inseticidas comuns não resolvem o problema. Funcionam, no máximo, contra o inseto. Por isso, o jeito é não deixar acumular água limpa e parada dentro e fora de casa.

Agente Etiológico
Aedes Aegypti
Vetores Hospedeiros

Os vetores são mosquitos do gênero Aedes. Nas Américas, o vírus do Dengue persiste na natureza mediante o ciclo de transmissão homem - Aedes aegypti - homem. O Aedes albopictus, já presente nas Américas e com ampla dispersão na Região Sudeste do Brasil, é o vetor de manutenção do Dengue na Ásia, mas até o momento não foi associado à transmissão do vírus do Dengue nas Américas. A fonte da infecção e hospedeiro vertebrado é o homem. Foi descrito na Ásia e na África um ciclo selvagem envolvendo o macaco.

Dr. Carlos Henrique Castro.

Dra. Priscila Gomes.

Dengue:

2010-02-27T10:55:00.000-08:00

Dengue e uma doença de origem polifilética, com características convergentes na sua evolução: No caso especifico vamos tratar de um artrópode em que sua via de transmissão de patógeno e pela saliva durante a hematofagia. O artrópode ingere uma grande quantidade de sangue em um único repasto, freqüentemente muitas vezes o seu peso antes da alimentação. A atividade anticoagulante das glândulas salivares de fêmeas do Aedes aegypti, é dirigida ao fator Xa. A eliminação do coágulo é um passo essencial no processo de reparo tecidual. Para o sucesso do parasitismo, os animais hematófagos precisam bloquear as defesas hemostáticas do hospedeiro produzindo antagonistas que serão injetados através da saliva. A capacidade de hematofagia é um fenômeno que surgiu independentemente diversas vezes no curso da evolução. A antropofilia de Aedes aegypti é bem conhecida, mas o padrão da distribuição espacial da hematofagia não é uniforme para as diferentes localidades infestadas, uma vez que é modulado pelas características dos diversos fatores ambientais naturais e artificiais. Na literatura, existem 3 teorias que tentaram explicar a causa da preferência alimentar destes mosquitos. De origem polifilética, com características convergentes na evolução. Existem cerca de 14.000 espécies, distribuídas em 14 famílias, de artrópodes hematófagos. No caso especifico vamos tratar de um artrópode em que sua via de transmissão de patógeno e pela saliva durante a hematofagia. O artrópode hematófago ingere uma grande quantidade de sangue em um único repasto, freqüentemente muitas vezes o seu peso antes da alimentação. A atividade anticoagulante das glândulas salivares de fêmeas do Aedes aegypti, é dirigida ao fator Xa. A eliminação do coágulo é um passo essencial no processo de reparo tecidual. Para o sucesso do parasitismo, os animais hematófagos precisam bloquear as defesas hemostáticas do hospedeiro produzindo antagonistas que serão injetados através da saliva. A capacidade de hematofagia é um fenômeno que surgiu independentemente diversas vezes no curso da evolução. A antropofilia de Aedes aegypti é bem conhecida, mas o padrão da distribuição espacial da hematofagia não é uniforme para as diferentes localidades infestadas, uma vez que é modulado pelas características dos diversos fatores ambientais naturais e artificiais.

Na literatura, existem 3 teorias que tentaram explicar a causa da preferência alimentar destes mosquitos: A teoria dada pela morfologia dos maxilares de mosquitos (dentes) também foi chamado de mandíbula Index (Roubaud, 1932 e usada por Van Thieel, 1939). A teoria dada por odores (Grassi 1902; Hackett e Missori 1930;u Van Thieel 1939) (mais preciso). A teoria determinada pelo micro clima que é encontrado por mosquitos nas habitações humanas e estábulos para animais (Martini e Teuber 1933; Van Thieel 1939

O inibidor de 54 kDa é termolábil e apresenta similaridade com os membros da família das serpinas, inibidores de serino-endopeptidases largamente distribuídos na natureza e contêm também inibidores de fXa. A ativação da cascata da coagulação leva à formação do fator Xa, enzima da classe das serino-endopeptidases que converte protrombina em trombina. A trombina é a enzima responsável pela conversão do fibrinogênio em fibrina. É uma serino-endopeptidase com grande especificidade por seus substratos, que apresenta dois sítios reguladores distintos do sítio ativo. Essas regiões, chamadas exosítios I e II, são carregadas positivamente e importantes para a ligação da enzima com fibrinogênio, receptor de plaquetas, trombomodulina (exosítio I) e heparina (exosítio II). A eliminação do coágulo é um passo essencial no processo de reparo tecidual. A hematofagia está presente em mais de 14 mil espécies de artrópodes, dentro de 14 famílias. Para o sucesso do parasitismo, os animais hematófagos precisam bloquear as defesas hemostáticas do hospedeiro produzindo antagonistas que serão injetados através da saliva. A caracterização dessas substâncias tem revelado uma enorme variedade de estruturas e funções e elas são fontes potenciais de compostos úteis na terapêutica ou como ferramentas para estudos da fisiologia dos processos vasculares e hemostáticos. Ao longo da evolução, as espécies de animais hematófagos desenvolveram um grande repertório de substâncias anti-hemostáticas. A capacidade de hematofagia é um fenômeno que surgiu independentemente diversas vezes no curso da evolução. Algumas famílias e mesmo gêneros de insetos que possuem espécies hematófagas divergiram antes do aparecimento dos mamíferos, de modo que mesmo espécies muito próximas apresentam soluções diferentes para bloquear a hemóstase dos respectivos hospedeiros. Além dos danos que causam com a espoliação de sangue, muitos parasitas hematófagos são vetores de agentes de doenças, como a malária, a febre amarela, a dengue, a doença de Chagas e muitas outras. As substâncias presentes na saliva que é injetada no hospedeiro modificam as características do tecido lesado e isto pode contribuir para a transmissão do patógeno.

O Dengue chegou ao Brasil na metade do século XIX.

A antropofilia de Aedes aegypti é bem conhecida, mas o padrão da distribuição espacial da hematofagia não é uniforme para as diferentes localidades infestadas, uma vez que é modulado pelas características dos diversos fatores ambientais naturais e artificiais. Dentre o conjunto de características dos mosquitos, sabe-se que a abundância e a reprodução dessas espécies são favorecidas pelo período do ano relacionado às estações chuvosas e quentes. As medidas de controle das doenças transmitidas por artrópodes têm por objetivo reduzir a densidade vetorial para a conseqüente diminuição de incidência de dengue. Na prática, a realização de controle visa a garantir a interrupção da transmissão da doença, sem trazer prejuízo ao homem e ao meio ambiente, porém seu sucesso enfrenta dificuldades no plano ecológico e de organização dos espaços urbanos. Assim, pois, uma mesma ação, quando aplicada em diferentes localidades, poderá apresentar resultado de impacto diferenciado. O Aedes aegypti é um mosquito diurno, de coloração preta, com listras e manchas brancas, adaptado ao ambiente urbano. Com o atual conhecimento científico sobre o mosquito Aedes Aegypti (Linnaeus, 1762), a medida mais eficiente para controlar epidemias, causadas por esse vetor, é a eliminação do mesmo antes de sua completa metamorfose. O Aedes aegypti desenvolve-se por metamorfose completa (holometábolo), sendo o seu ciclo de vida constituído por quatro fases: ovo, larva, pupa e adulto alado. Para amadurecimento dos ovários a fêmea realiza repasto sangüíneo (hematofagia). Seus hábitos são domiciliares e peridomiciliares (urbano), e prefere realizar a hematofagia em humanos. A fêmea do mosquito ataca de manhã ou ao entardecer, picando uma pessoa a cada vinte ou trinta minutos (preferindo pés e tornozelos por sobrevoar normalmente baixo), seu ciclo de vida dura cerca de trinta dias. Mas, como é oportunista, pode picar à noite, quando uma pessoa se aproxima muito do local onde o mosquito se esconde, como embaixo de móveis. Sua picada é quase indolor por possuir uma substância anestésica em sua saliva. O Aedes aegypti pica as pessoas preferencialmente nas pernas e nos pés. Ele tem rejeição à claridade e é atraído pelo calor, por isso teria preferência por tecidos escuros. No entanto, as picadas também podem ocorrer em outras partes do corpo, mesmo que a pessoa esteja protegida por roupas e importante frisar que devemos usar roupas de cores claras. Durante o hematofagismo o Aedes suga o sangue do hospedeiro, podendo contrair e/ou transmitir doenças (febre amarela urbana e dengue) se o mesmo estiver contaminado. Os ovos possuem coloração translúcida, mas logo depois da postura se tornam negros e brilhantes, estes são as formas mais resistentes do ciclo biológico, podendo sobreviver até 450 dias em ambiente seco esperando o próximo contato com a água para eclodir e se desenvolver, possibilitando ao mosquito ampla sobrevida. Existe a possibilidade de fêmeas grávidas infectadas com o vírus contaminarem seus ovos (transmissão transovariana ou vertical). O ovo do Aedes aegypti é escuro mede aproximadamente 1 mm de comprimento. É depositado pela fêmea do mosquito nas paredes internas dos criadouros, próximos à superfície d’água. Uma fêmea do A. aegypti pode dar origem a 1.500 mosquitos durante sua vida. Os ovos adquirem resistência ao ressecamento muito rapidamente, em apenas 15h após a postura. A partir de então, podem resistir a longos períodos de dessecação – até 450 dias, em média. Esta resistência é uma grande vantagem para o mosquito, pois permite que os ovos sobrevivam por muitos meses em ambientes secos, até que o próximo verão traga as condições favoráveis à eclosão. Em condições ambientais favoráveis, após a eclosão do ovo, o desenvolvimento do mosquito de pupa até a forma adulta e alada leva um período de 10 dias. Estudos demonstram que a dispersão do Aedes aegypti está relacionada à densidade populacional. Pesquisas apontam que em ambientes com as características de uma favela, com muitas casas próximas, os mosquitos voam usualmente de 40m a 50m. Em bairros com aglomeração humana não tão intensa, a média de vôo registrada é de aproximadamente 100m, podendo chegar a240m. Em regiões sem barreiras à dispersão do mosquito, como montanhas, praia ou grandes avenidas, o vetor pode atingir um raio de vôo de 800m. Existem mais de 450 arbovírus, dos quais cerca de cem (como o da febre amarela) podem infectar o homem. Composto por um único filamento de ácido ribonucléico (RNA) que é revestido por uma capa de proteína. São vírus pequenos e esféricos, e possuem envelope lipídico. As proteínas principais que compõem o vírus estruturalmente são: a proteína "C" do núcleo capsídeo, a proteína "M" associada à membrana, e a proteína "E" do envelope viral, sendo esta última responsável pela reação de neutralização e pela interação do vírus com receptores nas células do hospedeiro. O vírus da dengue pertence ao gênero Flavivirus e à família Flaviviridae (arbovírus do grupo B). Aedes aegypti é o principal vetor e verdadeiro reservatório. Os humanos são hospedeiros vertebrados do vírus da dengue. O dengue é uma doença viral sistêmica que ocorre de forma epidêmica em áreas tropicais e subtropicais da Ásia, Américas e África. O dengue é hoje a mais importante arbovirose que afeta o homem e constitui-se em sério problema de saúde pública no mundo, especialmente nos países tropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti, principal mosquito vetor. A Dengue é uma doença febril, tendo como agente transmissor (vetor) o mosquito hematófago Aedes aegypti, que transmite o vírus de uma pessoa para outra através da picada, ou seja, pela sua saliva. O mosquito Aedes aegypti é originário do Egito, mas se espalhou pelo mundo através da África. No Brasil, os primeiros registros de dengue datam do final do século 19, em Curitiba (PR), e do início do século 20, em Niterói (RJ). Em 1955, o Brasil atingiu a erradicação do Aedes aegypti como resultado de medidas para controle da febre amarela. No final da década de 1960, o relaxamento das medidas adotadas levou à reintrodução do vetor em território nacional. A hipótese mais provável para explicar à re-introdução do mosquito no Brasil é a chamada dispersão passiva dos vetores, através de deslocamentos humanos marítimos ou terrestres – dinâmica facilitada pela longa resistência do ovo do vetor ao ressecamento. Hoje o mosquito é encontrado em todos os Estados brasileiros. Os maiores índices de infestação são registrados em bairros com alta densidade populacional e baixa cobertura vegetal, onde o mosquito encontra alvos para alimentação mais facilmente. Outro fator importante é a falta de infra-estrutura de algumas localidades. Sem fornecimento regular de água, os moradores precisam armazenar o suprimento em grandes recipientes, que na maioria das vezes não recebem os cuidados necessários e, por não serem completamente vedados, acabam tornando-se focos do mosquito. Os esforços para o controle da proliferação do mosquito da dengue certamente estão relacionados a medidas do governo, mas o comprometimento da população em eliminar criadouros domésticos é fundamental. São conhecidos quatro sorotipos, ou seja, quatro subtipos antigenicamente distintos de vírus da dengue, DEN1, DEN2, DEN3 e DEN4 e três tipos da doença: a dengue clássica, a dengue complicada e a dengue hemorrágica, sendo que a terceira se não for tratada a tempo pode levar a morte. Existe variação genotípica dentro de cada sorotipo, o que pode estar relacionado à maior ou menor virulência da cepa. Consideramos o DEN-2 o mais virulento, seguido pelo DEN-3, 4 e 1, em ordem decrescente. Portanto quando a segunda infecção é causada pelo DEN-2, o risco de o paciente apresentar dengue hemorrágico é bem maior. Os sorotipos de dengue levam ao aparecimento de imunidade específica duradoura, porém a imunidade simultânea é efêmera, durando cerca de mais ou menos 90 dias. A dengue é uma doença de países com climas tropicais e subtropicais, pois o mosquito transmissor do vírus melhor se adapta em ambientes quentes e úmidos. O mosquito fica infectado pelo vírus após picar uma pessoa que esteja com o vírus, e o inseto permanece com este vírus pelo resto da vida. O Aedes aegypti é um mosquito que se adaptou a áreas urbanas, onde encontra as condições necessárias para se reproduzir. O mosquito macho, assim como os das outras espécies só se alimenta de seiva de plantas enquanto que a fêmea depois que se acasala necessita da albumina, substância que é encontrada no sangue humano para a maturação dos seus ovos. Sendo que para melhorar a qualidade de seus ovos e a quantidade, deve realizar varias picadas em pessoas diferentes. Normalmente, as fêmeas encontram-se grávidas 3 dias após a ingestão de sangue, passando então a procurar local para desovar. A hematofagia é importante para o desenvolvimento completo dos ovos e maturação nos ovários.
A transmissão se faz pela picada do mosquito fêmea, no ciclo homem - Aedes aegypti - homem. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca. A transmissão mecânica também é possível, quando o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro susceptível próximo. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem de fontes de água ou alimento. A fêmea deposita seus ovos em lugares que contenham água parada e limpa e distribuídos por diversos criadouros, estratégia que garante a dispersão e sobrevivência da espécie. As larvas saem dos ovos e ficam na água por uma semana, após esse período o ciclo se completa, e as larvas transformam-se em mosquitos adultos. Se uma fêmea infectada pelo vírus da dengue colocar seus ovos e se esses completarem seu ciclo, os mosquitos que nascerem já poderão transmitir a doença, ou seja, a chamada transmissão vertical (transovariana). Uma vez com o vírus da dengue, a fêmea torna-se vetor permanente da doença e calcula-se que haja uma probabilidade entre 30 e 40% de chances de suas crias já nascerem também infectadas. Ela é capaz de realizar inúmeras posturas no decorrer de sua vida, já que copula com o macho uma única vez, armazenando os espermatozóides em suas espermatecas (reservatórios presentes dentro do aparelho reprodutor). O mosquito tem um período de vida de 45 dias, sendo que o mesmo pode picar uma pessoa no intervalo de 20 a 30 minutos. Importante: Nos períodos epidêmicos, até 40% dos infectados podem apresentar a forma assintomática, só identificada através da viragem sorológica específica com anticorpos IgM e IgG antivírus do dengue. Os casos de doença assintomáticos têm evolução curta (dois a quatro dias) e podem apresentar- se como uma síndrome exantemática, síndrome febril ou combinação de ambas. O que agrava e muito a questão da subnotificação da doença. Fato grave que deve ser enfrentado pelas nossas autoridades sanitárias de forma seria e verdadeira. A dengue não pode continuar a ser subdiagnosticada e subnotificada. O que torna a situação mais grave é que, a cada epidemia, a entrada de um novo sorotipo altera o estado clínico da patologia e aparecem pacientes com situações mais atípicas e de maior gravidade. O período de incubação (da picada até o aparecimento dos sintomas) da doença leva de 3 a 15 dias. As principais manifestações do quadro clínico da doença são: febre alta; dor atrás dos olhos; eritema (manchas vermelhas); dores de cabeça; dor muscular e nas articulações; falta de apetite; sensação de cansaço; fotofobia (aversão à luz); lacrimação; inflamação na garganta; pequenos sangramentos (nariz e boca). A dengue hemorrágica tem os mesmos sintomas já descritos, a diferença ocorre quando a febre termina, e começam a aparecer outros sintomas: dores abdominais; vômitos persistentes; pele pálida, fria e úmida; sangramento pelo nariz, boca e gengiva; dificuldade respiratória; sede excessiva e boca seca; agitação e confusão mental; perda de consciência; mãos e pés pálidos ou arroxeados. Como existem quatro tipos de vírus, quando uma pessoa é infectada ela fica imune a aquele tipo de dengue que contraiu. A reincidência de outros tipos de dengue é o que normalmente pode levar a dengue hemorrágica. A infecção por um sorotipo causa uma proteção contra aquele sorotipo pela vida toda. Mas a infecção por um segundo sorotipo pode levar a uma doença mais grave. A infecção secundaria é bem mais grave do que a infecção primaria. Aquele anticorpo que a gente faz contra um sorotipo, a inativa de forma muito eficiente, mas não a inativa em relação aos outros sorotipos. E, por motivo de estrutura celular, esse anticorpo no caso de dengue 1 que esta ligado ao dengue 2, ele também ajuda o vírus a entrar na célula. Ele tem esse papel “facilitador”. Então, o vírus, como numa infecção primaria entrar “pela porta da frente”, por assim dizer, ele entra pela porta de trás. Ele tem dois caminhos. E o que isso resulta? Resulta numa infecção muito mais seria, porque vai ter muito mais vírus sendo produzido. E a nossa resposta (do organismo) também é exacerbada. Quem causa febre hemorrágica não é o vírus, é a reação do nosso organismo. A dengue continua a ser um problema de saúde pública em todo o mundo. O desenvolvimento da forma grave e letal da doença, a febre hemorrágica da dengue (FHD), é tradicionalmente associado a uma segunda infecção pelo vírus. Entretanto, um estudo do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães no Recife, mostrou que 52% dos pacientes que desenvolveram a FHD tinham sido infectados pela primeira vez, a chamada infecção primária, um índice superior aos casos relatados em outras regiões do mundo. A pesquisa, que traçou os perfis clínico, laboratorial e avaliou os fatores de risco para o desenvolvimento da forma hemorrágica, também revelou que a maioria das pessoas que a tiveram era adulta (96,7%), diferindo do padrão asiático, e do sexo feminino (70%). Na literatura, há registros de que mais de 90% dos casos de febre hemorrágica ocorrem após uma segunda infecção em conseqüência da resposta do organismo frente à presença do vírus. “Alguns estudos indicam que o fato de desenvolver a FHD na primeira infecção pode estar relacionado ao tipo de vírus e à virulência da cepa. Precisamos realizar outras pesquisas para verificar se o perfil do nosso trabalho se repete em outras regiões do país”, ressaltou o médico e pesquisador colaborador do Departamento de Virologia e Terapia Experimental do CPqAM Carlos Brito. Não houve diferença estatística significativa entre os sintomas gerais apresentados pelos pacientes com DC e FHD, exceto por uma freqüência elevada de prova do laço positiva, presente em 83% dos pacientes com febre hemorrágica, mostrando que os sintomas não servem para predizer a forma mais grave da doença. Apesar de a Organização Mundial da Saúde (OMS) associar sintomas como vômitos, hemorragia intensa e pressão baixa ao risco de evolução para forma grave da doença. As principais características fisiopatológicas que lhe determinam a gravidade e a diferenciam da dengue clássica são o aumento na permeabilidade vascular levando a extravasamento de plasma e hemóstase anormal. A perda seletiva de volume plasmático para as cavidades serosas, como as cavidades peritoneal e pleural, pode causar choque hipovolêmico. Hemóstase anormal, incluindo trombocitopenia, alteração na função plaquetária, coagulação vascular disseminada e aumento da fragilidade capilar, está relacionada ao aparecimento de manifestações hemorrágicas. Na dengue hemorrágica, a febre geralmente começa como na dengue clássica; no entanto, no período compreendido entre o terceiro e o oitavo dia de evolução da doença, os achados característicos da dengue hemorrágica aparecem. Há evidência clara de extravasamento de plasma, além de sangramento em diversos órgãos, como o trato gastrointestinal, pulmões, cérebro e esôfago.

Os Critérios para diagnóstico da FHD precisam ser revistos. Os quatro sinais de alerta utilizados pela OMS para indicar se os pacientes têm ou não risco de desenvolver a febre hemorrágica da dengue (FHD) são quadro clínico compatível com a doença, número de plaquetas (substância do sangue que previne e interrompe sangramentos) inferior a 100 mil milímetros cúbicos (mm3), presença de alguma manifestação hemorrágica e sinal de comprometimento dos vasos sanguíneos. As causas possíveis de trombocitopenia que podem ser vistas durante o curso da doença são: destruição periférica das plaquetas, causada pela ação de imunocomplexos ou pelo sistema complemento, e inibição da hematopoiese medular. Entretanto, os três primeiros podem ser detectados em pacientes com dengue clássica. De acordo com Carlos Brito, dois indicadores utilizados no diagnóstico da FHD, apesar de não serem utilizados na prática clínica, foram considerados, pelo estudo, como mais adequados para indicar risco de evolução da doença. O primeiro, que realiza a dosagem de proteína/albumina sérica no organismo do paciente, registrou queda dos valores normais em 93% dos casos de FHD. O exame mostrou-se mais sensível do que a hemoconcentração (aumento do percentual de glóbulos vermelhos no volume total de sangue, chamado de hematócrito), um dos parâmetros utilizado pela OMS para indicar se há alterações nos vasos sangüíneos. No estudo, apenas 23% dos pacientes com febre hemorrágica apresentou hemoconcentração maior ou igual a 20%, percentual padrão adotado pela OMS. “A dificuldade em classificar os pacientes como FHD utilizando esse critério é grande mesmo nas formas graves da doença. Se usássemos apenas esse teste para denominar se um paciente poderia ou não ter dengue hemorrágica, subestimaria o número de casos”, explicou o pesquisador. Outro teste, a prova do laço, feito com o tensiômetro, foi positivo em 83% dos pacientes com dengue hemorrágica. “A manifestação mais comum da forma grave, que é o aparecimento de pequenos pontos de sangramento na pele, só aparece se você provocar, como fazemos com a prova do laço”, comentou Brito. Ele afirma que muitos médicos não gostam de fazer o teste, por ser tido como subjetivo e demorado. “Nosso estudo mostrou que ele pode e deve ser feito na triagem dos pacientes suspeitos e como sinal de alerta para o risco de dengue hemorrágica”, complementou. A partir dos resultados, podem ser sugeridas mudanças nos critérios de classificação dos pacientes e das formas graves da doença. O período de Incubação varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias. A transmissão ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do homem (período de viremia). Este período começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6º dia da doença. A suscetibilidade ao vírus do Dengue é universal. A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente. A fisiopatogenia da resposta imunológica à infecção aguda por Dengue pode ser: primária e secundária. A resposta primária se dá em pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus e o título de anticorpos se eleva lentamente. A resposta secundária se dá em pessoas com infecção aguda por dengue, mas que já tiverem infecção prévia por flavivírus e o título de anticorpos se eleva rapidamente em níveis bastante altos. A suscetibilidade em relação à FHD não está totalmente esclarecida.

Três teorias mais conhecidas tentam explicar sua ocorrência:

1. Relaciona o aparecimento de FHD à virulência da cepa infectante, de modo que as formas mais graves sejam resultantes de cepas extremamente virulentas.

2. Na Teoria de Halstead, a FHD se relaciona com infecções seqüenciais por diferentes sorotipos do vírus da dengue, num período de 3 meses a 5 anos. Nessa teoria, a resposta imunológica na segunda infecção é exacerbada, o que resulta numa forma mais grave da doença.

3. Uma hipótese integral de multicausalidade tem sido proposta por autores cubanos, segundo a qual se aliam vários fatores de risco às teorias de Halstead e da virulência da cepa. A interação desses fatores de risco promoveria condições para a ocorrência da FHD. Os casos típicos da FHD são caracterizados por febre alta, fenômenos hemorrágicos, hepatomegalia e insuficiência circulatória. Um achado laboratorial importante é a trombocitopenia com hemoconcentração concomitante. A principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da FHD é a efusão do plasma, que se manifesta através de valores crescentes do hematócrito e da hemoconcentração.

Acreditamos serem os guardas sanitários a melhor maneira de controlar a presença do Aedes aegypti, pois somente visitas periódicas feitas de casa em casa são eficientes para combater o mosquito e ensinar a população a enfrentar o inseto. Além disso, faz-se necessário um constante monitoramento de terrenos baldios, casas abandonadas e quaisquer outros logradouros que possam servir de possíveis focos para a procriação do vetor do dengue. Não podemos tratar destas doenças sem citar o fim dos mata mosquitos da Sucam em 1991 na era Collor. A eliminação, pura e simples, da Sucam criou problemas sérios para a rede básica de saúde. A volta da dengue e, principalmente da febre amarela e conseqüência deste ato impensado. É preciso lembrar que o guarda da Sucam foi o único funcionário público da saúde que todo brasileiro conhecia e confiava. Acreditamos que se devem passar as endemias de menor repercussão para os estados ou municípios (descentralização), como já foi feito com as verminoses intestinais. Mas no nosso entender o combate ao Aedes, que agora já são dois: aegypti e albopictus deveriam passar a ser feito por um serviço centralizado como foram os mata mosquito da Sucam. Em 22 de maio de 1970, o Decreto nº 66.263 criou a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (Sucam). A atuação da Sucam, como anunciava o próprio nome da instituição, caracterizou-se por equipes fardadas, submetidas a uma rígida hierarquia e disciplina, e eram preparados para as condições de trabalho em campo; de grande mobilidade e eficácia, realizavam a busca ativa dos pacientes, mesmo os das comunidades e povoados de mais difícil acesso, que eram cuidadosamente documentados e tinham seus domicílios periodicamente recenseados e recadastrados os dados demográficos, da Sucam, eram considerados mais precisos e confiáveis que os do próprio Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A Sucam era o único serviço público disponível em muitos desses povoados. Entre eles mesmos recrutavam-se funcionários e os capacitavam em nível médio; assim, mantinham e facilmente criavam laços de amizade entre as comunidades em que atuavam, conquistando a simpatia, o respeito e a colaboração da população estratégia à qual se deve, portanto, em grande medida, seu sucesso operacional. Porque a Sucam era um órgão de administração direta, as endemias eram pesadas e a Sucam sempre trabalhou bem nisso, ou seja, na parte verticalizada, que é semelhante o modelo cubano. A Sucam não dava a mínima para os administradores locais, porque a responsabilidade dela era traçar, jogar seus contingentes e sufocar a endemia. É possível perceber a importância da autonomia, da ex-Sucam, em relação aos interesses de políticos locais e regionais, para assegurar o caráter técnico do planejamento e a qualidade das ações executadas o que, definitivamente a recém-fundada Funasa não herdou. Os indicadores de saúde atualmente disponíveis e mais freqüentemente utilizados estão desagregados por municípios, e não permitem traçar, em grandes linhas, o perfil epidemiológico da população, características gerais das redes de serviços públicos e de saúde; que não permitem identificar as grandes diferenças entre os perfis epidemiológicos e as necessidades de habitantes do perímetro urbano, das de comunidades rurais do mesmo município, por exemplo. Enquanto nossa legislação supõe a socialização de condições básicas para o exercício da cidadania a idéia de que todos os usuários do SUS tenham condições de ao menos chegar às "portas de entrada" do sistema, o que não ocorre de fato. E de participar e se fazer representar em suas instâncias de controle social (os Conselhos e Conferências de Saúde) o que também não ocorre normalmente. Entre as distorções e dificuldades mais freqüentemente enfrentadas pelos Conselhos Municipais de Saúde estão à ingerência dos gestores na definição de sua representação de usuários e o controle daqueles sobre a agenda e dinâmica das reuniões: sobretudo em municípios de população predominantemente rural, suas reuniões ficam condicionadas à liberação dos recursos, à vontade política de Secretários de Saúde e Prefeitos. Vivemos, portanto num país de faz de conta. Acreditamos que determinadas políticas de saúde devam ser centralizadas e outras descentralizadas. Prova disto que afirmamos foi à declaração do excelente ministro da saúde no Rio do Janeiro num domingo de abril: O ministro da Saúde, José Gomes Temporão, disse neste domingo que estava previsto o elevado número de casos de dengue com mortes sob análise no município de Itabuna (BA), que decretou situação de emergência por conta da epidemia. "O que houve ali foi uma crônica da morte anunciada", afirmou Temporão, após o lançamento do Plano Nacional de Atividade Física, no Rio de Janeiro. Segundo o ministro, durante as eleições, no final do ano passado, apesar dos alertas da pasta, o trabalho de combate ao mosquito da dengue foi interrompido na cidade. "O processo eleitoral lá parou o trabalho de combate ao vetor (mosquito Aedes aegypti). Quando a nova administração entrou, era tarde demais", explicou. "A prefeitura simplesmente desestruturou todo o sistema de combate ao vetor e, lamentavelmente, estamos acompanhando isso", completou. Entendendo-se que vivemos num país extenso e com varias culturas e situações dispares. Em muitas regiões temos acesso a serviços de saúde, mas não temos acesso a serviços de qualidade em outros casos não há nem serviços ineficientes! Há muito ainda a fazer, felizmente algo esta sendo feito pelo governo federal e estadual da Bahia e do Rio do Janeiro que conhecemos. Ainda a esperança. O vírus da dengue possui características que o diferencia da maioria de outros vírus, pois possui quatro sorotipos virais que provocam as muitas formas da doença. A gravidade das manifestações da dengue (maior gravidade ou não) depende de vários fatores relacionados a esses diversos sorotipos como: um sorotipo não provoca imunidade contra o outro (pelo contrário, agrava os sintomas das infecções por outro sorotipo,), o sorotipo3 parece possuir maior virulência, o que inclusive tem dificultado a elaboração da vacina contra os quatro sorotipos de dengue, já em fase de testes. Ultimamente temos observado o surgimento de viroses antes desconhecidas e o retorno de outras quase esquecidas, que tantos problemas causaram aos nossos antepassados, como a febre amarela que tantas mortes causaram em grandes cidades, como o rio de janeiro no início do século passado. Os motivos da reemergencia dessas doenças são variados. Os principais são: modificação do meio ambiente com o desmatamento desordenado e a construção de barragens. Sem falar da invasão pelo homem de locais nunca explorados, aumento da população em geral com migração da área rural para os grandes centros, deslocamento de pessoas de um local para outro com grande velocidade, através de meios de transporte cada vez mais eficientes. Estamos também vivendo uma decadência dos sistemas de saúde devida a elevação da demanda e custos crescentes da assistência médica prejudicando a prevenção e controle das doenças infecciosas. Infelizmente, ainda não há um tratamento específico para o dengue clássico, a versão menos grave da doença. O que os médicos fazem é combater os sintomas com hidratação, antitérmicos e analgésicos. Casos mais graves de dengue hemorrágica exigem internação e reposição líquida, para repor a perda de sangue. Mas a pessoa infectada deve beber muito líquido, descansar e evitar tomar antiinflamatório e ácido acetilsalicílico (substância presente em remédios como Aspirina e AAS), porque eles alteram o mecanismo de coagulação, por isso deve ser evitado. Cuidado: não esqueça que se automedicar é uma atitude perigosa e totalmente desaconselhada. Alimentação e Hidratação na Dengue: Algumas orientações são necessárias, a hidratação consiste no processo de ingerir água ou outros líquidos. No caso da dengue a febre é freqüente e promove assim perda de água pelo organismo. Principalmente no estágio inicial, portanto a hidratação e importantíssima. Água fresca, nem quente nem muito gelada. É o melhor "remédio". A água de coco é poderosíssima nesse momento, pois contém potássio e outros elementos que auxiliarão na recuperação. Pode usar marcas confiáveis de água de coco vendidas em caixinhas nos mercados. É mais seguro para se guardar na geladeira, uma vez que as que são adquiridas em garrafinhas devem ser consumidas imediatamente. A esterilização das garrafinhas é duvidosa. Evitar também as que são vendidas nas carrocinhas de rua. Melhor ainda se forem extraídas diretamente do coco, abertas na hora de consumir. O volume de líquido a ser administrado deve ser o maior possível de acordo com a tolerância da pessoa. O recomendado é em média de 60 a 80 ml de líquido por quilo de peso dia. Assim, para uma pessoa de 60 kg o volume ingerido deve variar de 3,6 litros a 4,8 litros dia, nos primeiros 5 dias. A administração deve ser fracionada em pequenos volumes de forma a evitar náuseas e vômitos Podem ser utilizados além da água e água de coco, os sucos e também reposição com soluções isotônicas tipo (Gatorade, Sport Drink, Sport Fluide, Sport Ade), além do soro de hidratação oral. Caso não consiga ingerir volume adequado devido à presença de náuseas e vômitos, procure um Serviço de Emergência para hidratação venosa.

ALGUMAS RECOMENDAÇÕES SOBRE A ALIMENTAÇÃO:

01 - Os sucos são bem vindos, quanto às frutas deve se oferecer frutas frescas com temperatura agradável (deixar resfriar na geladeira). O melhor é cortar em pedaços ou amassá-las. Por exemplo: descascar a maçã cortá-la em cubos e oferecê-la imediatamente para que não escureça amassar a banana ou fazer uma papa de mamão com caldo de laranja (neste caso somente se não houver diarréia). Recursos como esses tornam mais fáceis promover a ingestão do alimento. 02 - Nesse momento não ofereça alimentos que sejam desagradáveis ao doente porque "são considerados muito importantes para a saúde". Se a pessoa não aceita e já está indisposta será ainda pior querer que coma o que não gosta de maneira forçada. 03 - Quem sente enjôos tolera alimentos frios melhor que os quentes. Não se quer dizer com isso que se estimule o gelado! Procure apenas resfriar o alimento. 04 - As comidas de sal também devem ser de preferência pastosas e de fácil mastigação, nos primeiros dias. Também respeitar as preferências da pessoa. As preparações devem ser oferecidas na forma bem cozida: arroz, carnes, frangos e peixes não devem estar "secos". Evidentemente não devem ser alimentos ricos em gordura, frituras, guloseimas que sejam de difícil digestão. Sugere-se purê de Inhame, abóbora, batata, batata doce entre outros. Feijão e arroz devem permanecer na dieta. 05 - Pessoas que tem preferência por algum alimento e este provocam flatulência (gases) devem ser evitados. É comum muitas pessoas relatarem flatulência ao comerem feijão, pimentão, melão, etc. É importante observar e não comer. Quanto ao feijão muitos percebem a flatulência com feijão preto e não com outros tipos como o carioquinha, manteiga, branco então, escolha o que não causa desconforto abdominal. 06 - As saladas devem ser oferecidas de maneira a ser fácil de mastigar. Por exemplo: alface, tomate devem estar cortados. As saladas são servidas frias, existem opções como salada de feijão fradinho, de macarrão argolinha, entre outras. Aqui é fundamental não utilizar os molhos cremosos, industrializados. Pode se utilizar o iogurte natural de consistência firme para a base do molho, nada de queijos gordurosos, também tempere com erva fresca e azeite de qualidade em pouca quantidade. 07 - Controlar o sal, pois o uso de sal em excesso promove maior necessidade de água pelo organismo. 08 - Nem pensar em bebidas alcoólicas. 09 - Crianças que gostam de biscoito dar preferência aos do tipo maisena, bolachas Maria, cream craker e evitar os recheados, os salgadinhos de pacote, os do tipo "amarelinho". 10 - Iogurtes também podem ser oferecidos desde que a pessoa já utilize o produto e a marca anteriormente à dengue. Em resumo os critérios básicos para o tratamento da dengue são: O paciente deve ser mantido calmo e longe de estresse. A hidratação é de muita importância, mas o acompanhamento médico e com uma nutricionista são fundamentais. Só o médico poderá fazer a avaliação clínica do estágio do caso e suas devidas medidas de intervenção. Frise-se a necessidade de uma equipe multidisciplinar. Não oferecer alimentos novos que não sejam do gosto da pessoa. A alimentação deve ser rica em frutas (limonada, suco de caju, maracujá, melancia, abacaxi), água de coco, chá preto (mate, erva doce, camomila) tudo fresquinho, com qualidade e já conhecidos do doente. Se existe ou não fuga capilar, se for dengue clássica, existe ou não complicações? Se há ou não hemorragia grave, com ou sem choque. Devemos individualizar paciente a paciente apesar de usar algoritmos para orientação, alguns questionamentos deverão ser respondidos: é um caso de dengue e trata-se de um caso clássico, com manifestações clínica atípica ou será dengue hemorrágica? Essas perguntas devem ser respondidas no primeiro atendimento e nas avaliações subseqüentes porque um mesmo indivíduo pode apresentar clinicamente uma dengue clássica e horas,ou 2 ou 3 dias depois ,ter um quadro típico de dengue hemorrágica, evoluindo para graus mais graves em poucas horas. Do mesmo modo a recuperação após cessar o extravasamento de líquidos poderá ocorrer de forma súbita e a manutenção de uma terapia de reposição de volume agressiva poderá produzir efeitos iatrogênicos graves. Deve-se observar que a fuga capilar em geral ocorre por um período de apenas 12 a 36 horas. Cardiopatas, pneumopatas, crianças que tenham convulsões, grávidas e idosas deverão ter estabelecido um tratamento para a febre, pois é sabido que nestes casos a febre poderá aumentar o consumo de oxigênio, induzir aborto ou ser teratogênica ou ainda induzir crise convulsiva. Deverá ser utilizado paracetamol em doses padrão a cada 6 horas para alívio da dor e da febre. A dipirona poderá ser utilizada por via oral ou parenteral. O uso de paracetamol em doses elevadas esteve associado a casos graves de falência hepática pelo uso de altas doses. A hidratação é um ponto crucial no tratamento da dengue e febre hemorrágica da dengue. De uma forma ou de outra, todos necessitarão de suplementação hídrica. A hidratação deverá ser feita preferencialmente por via oral por ser mais fisiológica. No caso de surto epidêmico deverá ser criada uma sala de atendimento para pacientes com dengue. Nos pacientes com vômitos em grande quantidade ou com instabilidade hemodinâmica a via venosa deverá ser preferencial até que se estabilize o paciente. Nos casos graves a coleta de hematócritos seriados será o melhor indicador da necessidade da reposição hídrica. Nos casos de choque a reposição deverá ser rápida para que não haja agravamento do caso e óbito. A percepção do choque se faz a partir do retardo do tempo de enchimento capilar, que estará acima de 2 segundos e da aproximação dos valores da pressão sistólica e diastólica. No dengue o choque poderá ocorrer com pressão sistólica de 100 mmHg, desde que a mínima seja de 85 mmHg. Isso se deve ao fato de, no início do choque por dengue, haver um aumento da pressão diastólica. Diante de um caso associado a choque a infusão de líquidos deverá ser de 10 a 15 ml/kg por hora nas primeiras 6 horas, geralmente o paciente estará estável ao final e se poderá reduzir a velocidade de infusão para 5-10 ml/kg/hora nas próximas seis horas. A reposição de fatores de coagulação, como o plasma fresco e ainda albumina humana deverão ser desencorajados, exceção para casos de muita gravidade associados a choque refratário. O uso de aminas dopaminérgicas só deverá ser feito após vigorosa hidratação e os níveis pressóricos permanecerem críticos. Se o paciente estiver bem, aceitando a dieta, se o hematócrito normalizar, e a pressão arterial estiverem estáveis, a hidratação venosa deverá ser suspensa. Caso o hematócrito normalize ou atinja níveis baixos, mas surgir quadro de dispnéia, é possível que esteja ocorrendo a reabsorção dos derrames cavitários e em associação com a hidratação vigorosa, pode estar levando a um edema pulmonar. Neste caso a hidratação deverá ser suspensa e o uso de diuréticos indicado. Se o hemátocrito apresentar queda importante, queda da pressão arterial ou taquicardia significativa é possível que esteja havendo hemorragia não exteriorizada, e deve-se pensar em hemotransfusão. Apenas nos casos em que se suspeite de sangramento no sistema nervoso central a transfusão de plaquetas deverá ser indicada, mesmo que os níveis de plaquetas estejam em torno de 50 mil. O uso profilático de plaquetas não deve ser usado sendo reservado para tratamento de sangramentos importantes, raramente presentes em casos de febre hemorrágica da dengue. A alta hospitalar será estabelecida pelo bom estado geral, retorno à alimentação, estabilização do hematócrito e nível de plaquetas acima de 50 mil. É importante frisar que o uso exclusivo de hidratação oral só pode ocorrer quando tivermos certeza absoluta que ele será feito.

Dr. Carlos Henrique Castro e Dra. Priscila Gomes.

Casos de dengue crescem mais de 100% nas primeiras seis semanas do ano

2010-02-26T15:04:00.000-08:00

26/02/2010 - 07h00

Brasil tem surtos de doenças e epidemias por atuar apenas de forma emergencial, diz sanitarista.

Guilherme Balza
Do UOL Notícias

Em São Paulo

Combate e prevenção a surtos e epidemias no Brasil são eficientes?

Após dois anos de incidência moderada do vírus da dengue, o Brasil volta a ver a quantidade de casos de a doença alcançar patamares elevados e o número de mortes crescerem a cada dia. A situação é mais grave nos Estados do Centro-Oeste, no Distrito Federal, além de Paraná, Rio Grande do Sul e São Paulo (principalmente na Baixada Santista e em Ribeirão Preto). Na Bahia, o surto não é de dengue, e sim de meningite, que já infectou 20 pessoas e causou seis mortes neste ano. Além da meningite e da dengue, outras doenças tropicais como a malária, a leishmaniose e a esquistossomose ainda provocam centenas de mortes por ano e fazem milhares de vítimas, sobretudo entre a população carente. Para o médico e sanitarista Almério de Castro Gomes, doutor em Saúde Pública pela USP (Universidade de São Paulo) e professor titular da mesma universidade, o país não investe na vigilância e atua a reboque dos surtos e epidemias. “A prioridade não pode ser a atuação emergencial, esperar acontecer para correr atrás. O enfrentamento a essas doenças requer um tipo de programa com continuidade, com vigilância permanente. Enquanto não houver uma mudança no paradigma, tratar-se a causa, não a doença, essas epidemias serão recorrentes”, afirma.

Dengue
Somente entre o início do ano e a primeira quinzena de fevereiro deste ano, a dengue matou 14 pessoas e infectou quase 42 mil nos três Estados do Centro-Oeste e no Distrito Federal. Outras 20 mortes nesses Estados estão sob investigação. Em apenas seis semanas de 2010, o número de casos de dengue confirmados representa cerca de 30% de todos os casos registrados em 2009 (125.722) e 65% dos contabilizados em 2008 (65.610).

Filas e tumulto marcam distribuição de vacina na Bahia

No Estado de São Paulo, a Baixada Santista viu os casos de dengue saltarem de 33 no final de janeiro para 611 no último dia 23. Só no Guarujá há 312 casos de dengue confirmados neste ano e outros 660 aguardando a confirmação. Em todo o ano passado, foram registrados 81 casos na cidade. Até o momento foram confirmadas na baixada três mortes por dengue - duas no Guarujá e uma em Santos. Já em Ribeirão Preto (SP), o total de casos de dengue nesse ano (1.688) já supera os do ano passado inteiro (1.674). Na região Sul do país, foram confirmados 530 casos no Paraná nesse início de ano, contra 893 em 2009, e o primeiro registro de morte por dengue hemorrágica, em Londrina. Já no Rio Grande do Sul, o Hospital de Caridade da cidade de Ijuí (400 km de Porto Alegre) registrou nessa quinta-feira (25) o primeiro caso de dengue hemorrágica no Estado em três anos. Segundo a Secretaria da Saúde do Estado, sete casos da doença foram confirmados e outros 184 estão sob suspeita. “A dengue é uma doença difícil de combater, que não se enfrenta na base do imediatismo. São necessárias ações continuas, porque se for interrompido o combate por dois ou três meses, por exemplo, todo o trabalho anterior se perde. Isso desanima os gestores públicos”, diz o sanitarista.

Meningite
O Ministério da Saúde não tem um número consolidado de casos de meningite no Brasil nestas primeiras semanas de 2010, mas a quantidade de casos e mortes na Bahia já é considerável. Até o dia 9 de fevereiro, a Secretaria da Saúde da Bahia confirmou 20 casos da doença, com cinco mortes. Em 2009, foram 194 casos, com 20 óbitos. A quantidade de casos e óbitos por meningite vem sofrendo uma sensível redução na última década, mas o número de vítimas ainda é elevado. Em 2000, foram 5.019 casos, com 941 mortes. Já em 2008, o Ministério da Saúde contabilizou 2.555 casos, com 500 óbitos. “A meningite aparece anualmente, de forma sazonal. Essa doença requer um estudo longitudinal para ser melhor compreendida. A academia produz trabalhos belíssimos sobre essa patologia, mas eles não são aplicados pelo poder público”, diz Almério de Castro Gomes.

Outras doenças
Se os casos de meningite diminuíram, os de esquistossomose cresceram entre 1995 e 2007 – período em que o Ministério da Saúde contabilizou os dados. Em 1995 eram 9.995 casos, número que saltou para 112.334 dois anos depois. De 1997 a 2007, o número de casos nunca esteve abaixo dos 76 mil. No mesmo período, ocorreram, em média, 500 mortes por ano. Depois da esquistossomose e da dengue, as doenças tropicais que mais matam no Brasil são a leishmaniose e a malária. Entre 2000 e 2008 ocorreram, em média, 3.000 casos de leishmaniose por ano, com cerca de 200 óbitos em cada ano. O Nordeste concentra a maioria de vítimas. Já a malária, que atinge os Estados da Amazônia, registrou 314 mil casos em 2008, com 67 óbitos. Para Castro Gomes, o poder público nas esferas municipal, estadual e federal é responsável pelo alto número de vítimas e falha ao se distanciar das pesquisas acadêmicas. “O poder público procura a academia para resolver determinados problemas, mas não há uma política de integração. Temos muitos pesquisadores ótimos que não são aproveitados”, diz. De acordo com ele, a figura do sanitarista, do profissional da saúde pública coletiva, perdeu força a partir do final da década de 70. “Hoje não se dispõe desse sanitarista, que seria o médico da comunidade. A medicina tradicional vê o pessoal, o individual. Para a saúde pública o paciente é a comunidade toda”, afirma. Ainda segundo Castro Gomes, o Estado deveria incentivar a comunidade a compreender seu papel diante de surtos e epidemias, como a do vírus da dengue. “O ambiente somos nós, as pessoas, as relações. O ambiente não é estático, é dinâmico. O indivíduo interfere no ambiente e precisa se colocar como parte do ambiente para refletir e agir”, afirma.

26/02/2010 - 16h03

Casos de dengue crescem mais de 100% nas primeiras seis semanas do ano.

Do UOL Notícias*

Em São Paulo.

Atualizado às 16h57

Nas primeiras seis semanas deste ano, o número de casos de dengue cresceu mais de 100% em relação a 2009. Entre 1° de janeiro e 13 de fevereiro foram registrados 108.640 casos em todo país, contra 51.873 do ano passado. De acordo com o Ministério da Saúde, as chuvas e as altas temperaturas contribuem para o aumento de casos, já que facilitam a reprodução do mosquito Aedes aegypt. Outro fator que ajudou a elevar o número de casos é a recirculação da dengue do tipo 1, que teve mais intensidade no fim da década de 80, segundo o coordenador do Programa Nacional de Controle da Dengue, Giovanini Coelho. “Quando você tem uma população que nunca foi exposta a determinado tipo de vírus, a chance de epidemia é muito grande. E temos uma parcela da população que não teve contato com esse vírus. São crianças e adultos jovens que nasceram após esse período em que houve maior circulação do tipo 1”, explicou Coelho. Segundo o balanço do Ministério da Saúde, Rondônia, Mato Grosso do Sul, Acre, Mato Grosso e Goiás concentram 71% dos casos, ou 77.117 notificações. Esses Estado registram índices de incidência elevados, que vão de 423,2 a 891,7 casos por 100 mil habitantes. A maior incidência da dengue está no Mato Grosso, que registrou 891,7 casos a cada 100 mil habitantes. No Acre foram 870,4 mil a cada grupo de 100 mil pessoas, em Rondônia a incidência é de 642,3, no Goiás 423,2 e no Mato Grosso 511,8. Os dados são referente às primeiras seis semanas de 2010. Já Minas Gerais tem 15.626 casos de dengue e uma taxa de incidência de 78 para 100 mil habitantes. Em São Paulo e no Distrito Federal foram registrados, respectivamente, 2.930 e 1.167 casos. Em comparação ao ano passado, o Ministério da Saúde destacou o aumento das notificações em São Paulo (589%), Minas Gerais (119%) e Distrito Federal (394%). Foram registradas nesse ano 21 mortes, contra 32 em 2009. Mas os números podem aumentar porque alguns óbitos ainda não foram confirmados como casos de dengue. “Esses dados obviamente nos preocupam, mas eles se concentram em cinco estados da federação, demonstrando nesse momento uma concentração da doença na região Centro-Oeste e Norte do país”, disse. De acordo com Coelho, mesmo com a concentração de casos nesses Estados, todas as unidades da federação devem estar “em alerta”. “Existe uma situação de vulnerabilidade no país como um todo. É preciso alertar para a necessidade de intensificação das medidas de prevenção, tanto pelos gestores estaduais e municipais quanto pela população”, afirmou. *Com informações da Agência Brasil

INDUÇÂO DE PICADAS DO AEDES AEGYPTI:

2010-02-21T19:13:00.000-08:00

REVISÃO DOS FATORES DETERMINANTES NO COMPORTAMENTO DE BUSCA DE HOSPEDEIROS E DA INDUÇÂO DE PICADAS DO AEDES AEGYPTI.

Marquetti M. C. F. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri. Havana-Cuba; Castro H.C. Hospital Geral de Ipiaú. Ipiaú Bahia; Gomes P.L Hospital Carlos Chagas. Rio de Janeiro. Castro H.R.C.

Objetivo: Estudo do vetor principal da Dengue o Aedes aegypti.

Material e método: Estudo bibliográfico e do vetor no seu habitat natural.

Resultado: Origem polifilética, características convergentes na evolução. No caso sua via de transmissão de patógeno e pela saliva durante a hematofagia. O artrópode ingere uma grande quantidade de sangue em um único repasto, muitas vezes o seu peso antes da alimentação. A atividade anticoagulante das fêmeas do Aedes aegypti, é dirigida ao fator Xa. Para o sucesso, os animais hematófagos precisam bloquear as defesas hemostáticas do hospedeiro produzindo antagonistas que serão injetados através da saliva. A capacidade de hematofagia é um fenômeno que surgiu independentemente diversas vezes no curso da evolução. A antropofilia é bem conhecida, mas o padrão da distribuição da hematofagia não é uniforme, uma vez que é modulado pelas características dos diversos fatores ambientais naturais e artificiais. Existem três teorias que tentam explicar a causa da preferência alimentar destes mosquitos. O Determinante de busca de hospedeiros e da indução de picadas é o odor. A resposta aos odores ocorre dentro de uma estrutura de fatores externos e internos que influenciam o comportamento de seleção.

Conclusão: Nesse comportamento, a ativação e orientação são sujeitas a condições ambientais, enquanto que o desembarque no hospedeiro é influenciado pela fonte específica: odor. Importante a detecção de CO2, do suor e do acido lático presente no hospedeiro. Este conhecimento pode ser utilizado para monitorar os mosquitos em programas de vigilância epidemiológica de controle de vetores e de aperfeiçoar os inseticidas.

Aedes Aegypti & Dengue.

2010-02-21T19:09:00.000-08:00

O dengue é hoje a mais importante arbovirose que afeta o homem e constitui-se em sério problema de saúde pública no mundo, especialmente nos países tropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti, principal mosquito vetor. A Dengue é uma doença febril, tendo como agente transmissor (vetor) o mosquito Aedes aegypti, que transmite o vírus da dengue de uma pessoa para outra através da picada. O vírus do Dengue é um arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos, ou seja, quatro tipos de vírus da dengue, DEN1, DEN2, DEN3 e DEN4 e três tipos da doença: a dengue clássica, a dengue complicada e a dengue hemorrágica, sendo que a terceira se não for tratada a tempo pode levar a morte. A dengue é uma doença de países com climas tropicais e subtropicais, pois o mosquito transmissor do vírus melhor se adapta em ambientes quentes e úmidos. O mosquito fica infectado pelo vírus da dengue após picar uma pessoa que esteja com o vírus, e o inseto permanece com este vírus pelo resto da vida. O Aedes aegypti é um mosquito que se adaptou a áreas urbanas, onde encontra as condições necessárias para se reproduzir. O mosquito macho, assim como os das outras espécies só se alimenta de seiva de plantas enquanto que a fêmea depois que acasala necessita da albumina, substância que é encontrada no sangue humano para a maturação dos seus ovos. Sendo que para melhorar a qualidade de seus ovos e a quantidade, deve realizar varias picadas em pessoas diferentes. A transmissão se faz pela picada dos mosquitos Aedes aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti - homem. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca. A transmissão mecânica também é possível, quando o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro susceptível próximo. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem de fontes de água ou alimento. A fêmea deposita seus ovos em lugares que contenham água parada e limpa e distribuídos por diversos criadouros, estratégia que garante a dispersão e sobrevivência da espécie. As larvas saem dos ovos e ficam na água por uma semana, após esse período o ciclo se completa, e as larvas transformam-se em mosquitos adultos. Se uma fêmea infectada pelo vírus da dengue colocar seus ovos e esses completarem seu ciclo, os mosquitos que nascerem já poderão transmitir a doença, ou seja, a chamada transmissão vertical. O mosquito da dengue tem um período de vida de 45 dias, sendo que o mesmo pode picar uma pessoa no intervalo de 20 a 30 minutos.

O período de incubação (da picada até o aparecimento dos sintomas) da doença leva de 3 a 15 dias. As principais manifestações do quadro clínico da doença são:

- febre alta;
- dor atrás dos olhos;
- eritema (manchas vermelhas);
- dores de cabeça;
- dor muscular e nas articulações;
- falta de apetite;
- sensação de cansaço;
- fotofobia (aversão à luz);
- lacrimação;
- inflamação na garganta;
- pequenos sangramentos (nariz e boca).

A dengue hemorrágica tem os mesmos sintomas supra descritos, a diferença ocorre quando a febre termina, e começam a aparecer outros sintomas:

- dores abdominais;
- vômitos persistentes;
- pele pálida, fria e úmida;
- sangramento pelo nariz, boca e gengiva;
- dificuldade respiratória;
- sede excessiva e boca seca;
- agitação e confusão mental;
- perda de consciência;
- mãos e pés pálidos ou arroxeados;

Como existem quatro tipos de vírus, quando uma pessoa é infectada ela fica imune a aquele tipo de dengue que contraiu. A reincidência de outros tipos de dengue é o que normalmente pode levar a dengue hemorrágica. A infecção por um sorotipo causa uma proteção contra aquele sorotipo pela vida toda. Mas a infecção por um segundo sorotipo pode levar a uma doença mais grave. A infecção secundaria é bem mais grave do que a infecção primaria. Aquele anticorpo que a gente faz contra um sorotipo, o inativo de forma muito eficiente, mas não o inativo em relação aos outros sorotipos. E, por motivo de estrutura celular, esse anticorpo no caso de dengue 1 que esta ligada ao dengue 2, ele também ajuda o vírus a entrar na célula. Ele tem esse papel “facilitador”. Então, o vírus, como numa infecção primaria entrar “pela porta da frente”, por assim dizer, ele entra pela porta de trás. Ele tem dois caminhos. E o que isso resulta? Resulta numa infecção muito mais seria, porque vai ter muito mais vírus sendo produzido. E a nossa resposta (do organismo) também é exacerbada. Quem causa febre hemorrágica não é o vírus, é a reação do nosso organismo. A dengue continua a ser um problema de saúde pública em todo o mundo. O desenvolvimento da forma grave e letal da doença, a febre hemorrágica da dengue (FHD), é tradicionalmente associado a uma segunda infecção pelo vírus. Entretanto, um estudo do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães (CPqAM) no Recife, mostrou que 52% dos pacientes que desenvolveram a FHD tinham sido infectados pela primeira vez, a chamada infecção primária, um índice superior aos casos relatados em outras regiões do mundo. A pesquisa, que traçou os perfis clínico, laboratorial e avaliou os fatores de risco para o desenvolvimento da dengue hemorrágica, também revelou que a maioria das pessoas que a tiveram era adulta (96,7%), diferindo do padrão asiático, e do sexo feminino (70%). Na literatura, há registros de que mais de 90% dos casos de febre hemorrágica ocorrem após uma segunda infecção em conseqüência da resposta do organismo frente à presença do vírus. “Alguns estudos indicam que o fato de desenvolver a FHD na primeira infecção pode estar relacionado ao tipo de vírus e à virulência da cepa. Precisamos realizar outras pesquisas para verificar se o perfil do nosso trabalho se repete em outras regiões do país”, ressaltou o médico e pesquisador colaborador do Departamento de Virologia e Terapia Experimental do CPqAM Carlos Brito. A pesquisa foi realizada de fevereiro de 2004 a julho de 2006, com 422 voluntários, de 5 a 86 anos, atendidos nas emergências dos hospitais Esperança e Santa Joana e no Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira (Imip). Amostras de sangue foram colhidas de pacientes com suspeita de dengue na fase aguda da doença (primeira consulta), durante a fase recuperação e após seis meses. Cerca de 210 adultos (76%) e 65 crianças (24%) tiveram a doença confirmada, com o dengue tipo 3. A febre hemorrágica da dengue atingiu 30 adultos e apenas uma criança, padrão também diferente do asiático, onde a maioria é menor de 15 anos. Com relação ao sexo, 134 casos confirmados da doença eram homens (33 crianças) e 142 mulheres (32 crianças). As mulheres (70%) foram as que mais tiveram a FHD. Para a forma mais branda da doença a diferença foi pequena entre os sexos, sendo 49% de mulheres e 51% de homens. A pesquisa também observou as principais manifestações clínicas nos pacientes. A maioria (99%) apresentou sensação de fraqueza, febre (97%), dor muscular (92%), dor de cabeça (92%), náuseas (85%), dor no fundo dos olhos (82%), artralgia (77%), vermelhidão na pele (72%), coceira (58%), dor abdominal (49%), diarréia (36%) e vômito (35%). As manifestações hemorrágicas mais freqüentes entre os pacientes foram prova do laço positiva (27%) e gengivorragia (10%), além de sangramento nasal e pequenas manchas roxas (7%). Não houve diferença estatística significativa entre os sintomas gerais apresentados pelos pacientes com DC e FHD, exceto por uma freqüência elevada de prova do laço positiva, presente em 83% dos pacientes com febre hemorrágica. O que mostrou que os sintomas não servem para predizer a forma mais grave da doença, apesar de a Organização Mundial da Saúde (OMS) associar sintomas como vômitos, hemorragia intensa e pressão baixa ao risco de evolução para forma grave da doença. Os critérios para diagnóstico da FHD precisam ser revistos. Os quatro sinais de alerta utilizados pela OMS para indicar se os pacientes têm ou não risco de desenvolver a febre hemorrágica da dengue (FHD) são quadro clínico compatível com a doença, número de plaquetas (substância do sangue que previne e interrompe sangramentos) inferior a 100 mil milímetros cúbicos (mm3), presença de alguma manifestação hemorrágica e sinal de comprometimento dos vasos sanguíneos. Entretanto, os três primeiros podem ser detectados em pacientes com dengue clássica. De acordo com Carlos Brito, dois indicadores utilizados no diagnóstico da FHD, apesar de não serem utilizados na prática clínica, foram considerados, pelo estudo, como mais adequados para indicar risco de evolução da doença. O primeiro, que realiza a dosagem de proteína/albumina sérica no organismo do paciente, registrou queda dos valores normais em 93% dos casos de FHD. O exame mostrou-se mais sensível do que a hemoconcentração (aumento do percentual de glóbulos vermelhos no volume total de sangue, chamado de hematócrito), um dos parâmetros utilizado pela OMS para indicar se há alterações nos vasos sangüíneos. No estudo, apenas 23% dos pacientes com febre hemorrágica apresentou hemoconcentração maior ou igual a 20%, percentual padrão adotado pela OMS. “A dificuldade em classificar os pacientes como FHD utilizando esse critério é grande mesmo nas formas graves da doença. Se usássemos apenas esse teste para denominar se um paciente poderia ou não ter dengue hemorrágica, subestimaria o número de casos”, explicou o pesquisador. Outro teste, a prova do laço, feito com o tensiômetro (aparelho utilizado para aferir pressão), foi positivo em 83% dos pacientes com dengue hemorrágica. “A manifestação mais comum da forma grave, que é o aparecimento de pequenos pontos de sangramento na pele, só aparece se você provocar, como fazemos com a prova do laço”, comentou Brito. Ele afirma que muitos médicos não gostam de fazer o teste, por ser tido como subjetivo e demorado. “Nosso estudo mostrou que ele pode e deve ser feito na triagem dos pacientes suspeitos e como sinal de alerta para o risco de dengue hemorrágica”, complementou. A partir dos resultados, podem ser sugeridas mudanças nos critérios de classificação dos pacientes e das formas graves da doença. O trabalho faz parte do projeto do CPqAM que pretende desenvolver uma vacina para os quatro sorotipos da dengue. A pesquisa foi orientada pelas pesquisadoras Norma Lucena e Fátima Militão.

Período de Incubação

Varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias.

Período de Transmissibilidade

A transmissão ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do homem (período de viremia). Este período começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6º dia da doença.

Suscetibilidade e Imunidade

A suscetibilidade ao vírus do Dengue é universal. A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente. A fisiopatogenia da resposta imunológica à infecção aguda por Dengue pode ser: primária e secundária. A resposta primária se dá em pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus e o título de anticorpos se eleva lentamente. A resposta secundária se dá em pessoas com infecção aguda por dengue, mas que já tiverem infecção prévia por flavivírus e o título de anticorpos se eleva rapidamente em níveis bastante altos. A suscetibilidade em relação à FHD não está totalmente esclarecida.

O Mosquito Transmissor

O mosquito Aedes aegypti é muito parecido com um pernilongo comum. O Aedes é mais escuro e possui listras brancas pelo corpo e pelas patas. Tem o costume de atacar as pessoas durante o dia. Vive e se reproduz em ambientes com água limpa, próximos a habitação humana. Coloca seus ovos na parede de recipientes com água, como: vasos, tambores, pneus, etc. Locais de incidência de criadouros, em porcentagem: vasos - 90%, os demais 10% em ordem decrescente são latinhas e copos descartáveis, caixa d'água, pneus, calhas. Já foi detectado que os ovos sobrevivem até dois anos sem contato com a água. E assim que tiver condições favoráveis eles eclodem e dão continuidade ao ciclo de vida. Ciclo do Mosquito Aedes Aegypti: O culpado pela transmissão da doença é o mosquito africano Aedes aegypti, ou melhor, a fêmea do mosquito. As fêmeas da espécie depositam os ovos em um lugar próximo à superfície da água (mas fora dela, um pouco acima), que ficam aderidos à parede interna do recipiente. O ciclo de vida do mosquito dura aproximadamente dez dias e machos e fêmeas alimentam-se de néctar e sucos vegetais. Mas, depois do acasalamento, a fêmea precisa de sangue para maturação dos ovos. E é dessa forma que ela é capaz de transmitir o vírus do dengue ao homem. O dengue não é contagioso, ou seja, não é transmitido de pessoa para pessoa. Mas se o mosquito picar alguém doente e, após o vírus ter se multiplicado (no organismo do mosquito), picar uma pessoa sadia, ela vai desenvolver a doença.

DADOS SOBRE A DOENÇA

Sintomas

Os seguintes sintomas podem fazê-lo suspeitar de Dengue:

Dor de cabeça
Dor nos olhos
Febre alta muitas vezes (passando de 40 graus)
Dor nos músculos e nas juntas
Manchas avermelhadas por todo o corpo
Falta de apetite
Fraqueza
Em alguns casos, sangramento de gengiva e nariz.

Tratamento da Doença

Infelizmente, não há tratamento específico para o dengue clássico, a versão menos grave da doença. O que os médicos fazem é combater os sintomas com antitérmicos e analgésicos. Casos mais graves de dengue hemorrágica exigem internação e reposição líquida, para repor a perda de sangue. Mas a pessoa infectada deve beber muito líquido, descansar e evitar tomar antiinflamatório e ácido acetilsalicílico (substância presente em remédios como Aspirina e AAS), porque eles favorecem as hemorragias. "O ácido acetilsalicílico altera o mecanismo de coagulação, por isso deve ser evitado. Isso não quer dizer que se a pessoa com dengue tomar esse medicamento vai morrer. A doença não é tão grave e menos de 1% dos pacientes que tem as manifestações mais sérias morrem", explica Luiz Jacintho da Silva, superintendente do Sucen (Superintendência de Controle de Endemias), órgão da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Cuidado: não esqueça que se automedicar é uma atitude perigosa e totalmente desaconselhada pelos médicos. Mesmo assim, diante da epidemia de uma dengue, se você precisar de algum analgésico, prefira os à base de Paracetamol (como Acetofen, Parador, Trimedal, Tylenol) ou dipirona (como Anador, Analgex, Novalgina). Tratamento: Não existe uma medicação específica para tratamento da infecção de dengue, apenas os sintomas são tratados. Deve-se tomar bastante liquido para evitar a desidratação e ficar em repouso. São contra-indicados medicamentos que contenham ácido acetilsalicílico (AAS, Aspirina, etc), pois esta substância interfere na coagulação, podendo favorecer o aparecimento de hemorragias. Já a dengue hemorrágica segue o mesmo padrão da dengue clássica, com a diferença que deverá ser tratada com terapia de reposição de fluidos. Este tipo de dengue, normalmente requer hospitalização para tratamento adequado.

Combate à dengue: Para diminuir o risco de contrair dengue, deverão ser tomadas medidas preventivas, para que o mosquito Aedes aegypti, encontre dificuldade de se reproduzir. A melhor forma disto ocorrer é: eliminar recipientes que contêm água parada, como por exemplo: pneus, prato de vasos, piscinas sem tratamentos, baldes, garrafas, caixas de águas abertas, etc. Com essas precauções, dificulta-se a reprodução do mosquito que em contrapartida diminui os riscos de contaminações.

Aspectos Epidemiológicos: Segundo o Guia de Doenças da Fundação Nacional de Saúde, o dengue é uma doença febril aguda, de etiologia viral e de evolução benigna na forma clássica, e grave quando se apresenta na forma hemorrágica. Não existe ainda uma vacina contra o dengue e por isso é difícil se prevenir contra ele - mas não é impossível e você é uma grande aliada nessa batalha. É que, para a contaminação ser evitada, é preciso combater a proliferação do mosquito. As secretarias de saúde tomam uma série de medidas nas áreas em que há focos de dengue, como visitas aos imóveis de determinada área para remover recipientes, destruir e fazer tratamento químico nos criadouros. Quando não conseguem remover algum objeto, os técnicos aplicam larvicidas de baixa toxidade ou inseticidas especiais. Infelizmente, os inseticidas comuns não resolvem o problema. Funcionam, no máximo, contra o inseto. Por isso, o jeito é não deixar acumular água limpa e parada dentro e fora de casa.

Agente Etiológico: Aedes Aegypti
Vetores Hospedeiros: Os vetores são mosquitos do gênero Aedes. Nas Américas, o vírus do Dengue persiste na natureza mediante o ciclo de transmissão homem - Aedes aegypti - homem. O Aedes albopictus, já presente nas Américas e com ampla dispersão na Região Sudeste do Brasil, é o vetor de manutenção do Dengue na Ásia, mas até o momento não foi associado à transmissão do vírus do Dengue nas Américas. A fonte da infecção e hospedeiro vertebrado é o homem. Foi descrito na Ásia e na África um ciclo selvagem envolvendo o macaco.

UMA PROPOSTA DE DISPONIBILIZAR-SE UM APARELHO DE ECOGRÁFIA PORTATIL NO AUXILIO DO ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DO ENFERMO COM DENGUE.

2010-02-21T17:36:00.000-08:00

UMA PROPOSTA DE DISPONIBILIZAR-SE UM APARELHO DE ECOGRÁFIA PORTATIL NO AUXILIO DO ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DO ENFERMO COM DENGUE.

Castro H.C; Gomes P.L; Castro C.R; Castro L.R; Castro C.H.R.; Marquetti M. C. F.

Hospital Geral de Ipiaú. Ipiaú-Bahia; Hospital Carlos Chagas. Rio de Janeiro; Clínica São Judas Tadeu. Ipatinga – Minas Gerais; Faculdade Medicina Vale do Aço. Ipatinga - Minas Gerais; Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri. Havana-Cuba

OBJETIVO: Apresentar um método de diagnostico por imagem que auxilia o diagnostico clínico precoce da dengue severa e que deve ser utilizado de rotina pelos órgãos governamentais. Pois pode utilizar-se um aparelho portátil de baixo custo e de fácil locomoção e uso.

MATERIAIS E MÉTODOS: Foram realizados exames ecográficos detectando a saída de plasma e a sua reabsorção posterior, em pacientes com diagnóstico de dengue. Os achados foram comparados com os descritos na literatura.

RESULTADOS: Os achados ecográficos mais relevantes foram espessamento difuso da parede da vesícula biliar, ascite, esplenomegalia, hepatomegalia, líquido pericolecístico e derrame pleural. Na maioria das vezes a duração da doença e de 5 a 10 dias. Após o 5º. Dia alguns pacientes podem apresentar sangramento e choque. Frise-se que a reabsorção do plasma e muito rápida. Por isso é fundamental o reconhecimento precoce dos sinais ecográficos da Dengue. Estes sinais de alarme que anunciam a eminência do choque na maioria das vezes duram algumas horas. Quando o choque se prolonga ou é recorrente se prolongando mais de 48 horas pode-se instalar uma síndrome respiratória grave por edema pulmonar não cardiogênico.

CONCLUSÃO: Os achados ecográficos são uma ferramenta adicional útil na confirmação de casos suspeitos de dengue severo e na detecção precoce da gravidade e da progressão da doença. Além de demonstrar por imagem o grande risco durante a defervescência seguida da reabsorção do liquido contido na cavidade. Pois nunca se deve dar neste momento uma alta precoce ante o risco de edema pulmonar seguido de óbito.

Dengue & Vacina.

2010-02-21T15:07:00.000-08:00

Trabalho adicional é necessário para trazer uma vacina de licença para uso programático em dengue em áreas endêmicas. Dependendo do custo-eficácia e os resultados financeiros e análise operacional, os países podem decidir a introdução de vacinas contra a dengue no programas nacionais de imunização para a administração de rotina. Se a vacina é para ser usado para lactentes, a vacinação contra a dengue deverá ser realizada em um horário compatível com outras vacinas. Interferência entre a vacina da dengue e outras vacinas prováveis serem dadas no mesmo período de tempo deve ser descartada. Se a vacina deve ser entregue aos grupos etários mais velhos, os pontos de contato adequados terão de ser estabelecido para fornecer a vacina e de garantir a vigilância pós-comercialização. Além disso, a apresentação da vacina, embalagens e prescrições de estabilidade deve ser compatível com a utilização em larga escala. OMS produziu orientações genéricas para orientar as autoridades nacionais na sua tomada de decisão sobre a introdução de novas vacinas (13). Para maximizar o efeito da vacinação, o impacto potencial de uma vacina contra a dengue transmissão precisa ser estudada (por exemplo, o papel da imunidade do rebanho). Uma série de modelos abordagens está sendo tomadas para resolver esta e outras questões similares, bem como a características da população do mosquito transmissor do vírus e parâmetros de clima. Dada a complexidade da dengue e da dengue, é imperativo para continuar investigação científica que visa melhorar a nossa compreensão da resposta imune em ambas as infecções por DEN naturais e vacinados (por exemplo, definir neutralização e potencialmente epítopos reforço, melhoria de modelos animais) juntamente com o desenvolvimento de vacinas e avaliação.

Dengue:

2010-02-21T14:57:00.000-08:00

É uma doença viral transmitida de humanos que nos últimos anos tornou-se um importante problema de saúde pública internacional. Globalmente, 2,5 bilhões de pessoas vivem em áreas onde o vírus da dengue pode ser transmitida. A distribuição geográfica de ambos os vetores do mosquito e os vírus levou ao ressurgimento mundial da epidemia de dengue e febre surgimento da dengue hemorrágica (dengue hemorrágica) nos últimos 25 anos, com o desenvolvimento de hiperendemicidade em muitos centros urbanos dos trópicos.
Transmitida pelo vetor principal, o Aedes aegytpi mosquito, há quatro distintas, mas estreitamente relacionados, os vírus que causam a dengue. A recuperação da infecção por um fornece imunidade vitalícia contra esse sorotipo, mas confere proteção apenas parcial e temporária contra a infecção subseqüente por outros três. Há boas evidências de que a infecção seqüencial aumenta o risco de doença mais grave, resultando em ICD.
FHD foi reconhecida pela primeira vez na década de 1950, durante as epidemias de dengue nas Filipinas e Tailândia. Em 1970 nove países experimentaram epidemia de dengue hemorrágica e, agora, o número aumentou mais de quatro vezes e continua a subir. Casos de FHD Hoje emergentes estão causando um aumento epidemias de dengue nas Américas e na Ásia, onde todos os quatro vírus da dengue é endêmica, FHD se tornou uma das principais causas de hospitalização e morte entre as crianças em vários países.
Atualmente o controle do vetor é o método disponível para a prevenção da dengue e dengue hemorrágica e controle, mas a pesquisa sobre vacinas contra a dengue para o uso de saúde pública está em processo. A estratégia global para a dengue / FHD prevenção e controle desenvolvidos pela OMS e pela formulação da estratégia regional nas Américas, Sudeste Asiático e do Pacífico Ocidental na década de 1990 têm facilitado a identificação das principais prioridades: o fortalecimento da vigilância epidemiológica mediante a implementação de DengueNet; Formação acelerada ea adoção de padrão da OMS orientações de gestão clínica de FHD, promover mudança de comportamento a nível individual, familiar e da comunidade para melhorar a prevenção e controle; e acelerar a investigação sobre o desenvolvimento da vacina, interações hospedeiro-patógeno, e desenvolvimento de ferramentas / intervenções incluindo a dengue na carteira de doença TDR (PNUD / Banco Mundial / OMS Programa Especial para Pesquisa e Treinamento em Doenças Tropicais) e IVR (WHO Initiative for Vaccine Research).

Dengue e febre hemorrágica da dengue:

2010-02-21T14:46:00.000-08:00

Ficha N ° 117
Março 2009

Dengue e febre hemorrágica da dengue

Fatos

A dengue é uma infecção transmitida por mosquitos, que provoca um severo gripe-como a doença, e às vezes uma complicação potencialmente fatal chamada dengue hemorrágica.
Global incidência de dengue tem aumentado dramaticamente nas últimas décadas.
Cerca de dois quintos da população do mundo estão agora em risco.
A dengue é encontrado em regiões tropicais e sub-climas tropicais no mundo inteiro, principalmente em áreas urbanas e semi-urbanas.
A dengue hemorrágica é uma das principais causas de doença grave e morte entre as crianças, em alguns países asiáticos.
Não há tratamento específico para dengue, mas os cuidados médicos apropriados freqüentemente salva a vida de pacientes com a dengue mais grave de febre hemorrágica.
A única maneira de prevenir a transmissão do vírus da dengue é combater os mosquitos portadores de doenças.

A dengue é uma infecção transmitida por mosquitos que nas últimas décadas, tornou-se um importante problema de saúde pública internacional. A dengue é encontrado em regiões tropicais e sub-regiões tropicais ao redor do mundo, principalmente em zonas urbanas e semi-urbanas.
A dengue hemorrágica (FHD), uma complicação potencialmente letal, foi reconhecida pela primeira vez em 1950 durante as epidemias de dengue nas Filipinas e Tailândia. Hoje dengue afeta a maioria dos países da Ásia e se tornou uma das principais causas de hospitalização e morte entre as crianças da região.
Existem quatro distintos, mas intimamente relacionados, os vírus que causam a dengue. A recuperação da infecção por um fornece imunidade vitalícia contra esse vírus, mas confere proteção apenas parcial e temporária contra a infecção subseqüente por outros três vírus. Há boas evidências de que a infecção seqüencial aumenta o risco de desenvolver FHD.

Global burden of dengue

A incidência de dengue tem crescido dramaticamente em todo o mundo nas últimas décadas. Cerca de 2,5 bilhões de pessoas - dois quintos da população do mundo - estão agora em risco de dengue. A OMS calcula que pode haver 50 milhões de infecções de dengue em todo o mundo a cada ano.
Só em 2007, existiam mais de 890 000 casos notificados de dengue nas Américas, dos quais 26 000 foram casos de dengue hemorrágica.
A doença é agora endêmica em mais de 100 países na África, Américas, Mediterrâneo Oriental, Sudeste Asiático e no Pacífico Ocidental. Sudeste Asiático e no Pacífico Oeste são as mais afectadas. Antes de 1970, apenas nove países experimentaram epidemias de dengue, número que aumentou mais de quatro vezes em 1995.
Não só o número de casos aumentando à medida que a doença está se espalhando para novas áreas, mas os surtos explosivos estão ocorrendo. Em 2007, a Venezuela apresentou mais de 80 000 casos, incluindo mais de 6 000 casos de FHD.
Algumas outras estatísticas:

Durante as epidemias de dengue, as taxas de infecção entre aqueles que não foram previamente expostas ao vírus são frequentemente 40% a 50%, mas pode chegar a 80% para 90%.
Estima-se que 500 000 pessoas com dengue hemorrágica exigem internação a cada ano, uma grande parte das quais são crianças. Cerca de 2,5% das pessoas morrem atingidas.
Sem tratamento adequado, as taxas de letalidade ICD pode exceder 20%. Maior acesso aos cuidados médicos de profissionais de saúde com conhecimento sobre a dengue hemorrágica - médicos e enfermeiros que reconhecer seus sintomas e saber como tratar seus efeitos - pode reduzir as taxas de mortalidade inferior a 1%.

A propagação da dengue é atribuído à expansão da distribuição geográfica dos quatro vírus da dengue e seus vetores do mosquito, a mais importante das quais é a espécie predominantemente urbana Aedes aegypti. Uma ascensão rápida em populações de mosquitos urbanos está trazendo um número cada vez maior de pessoas em contato com esse vetor, especialmente em áreas que são favoráveis à reprodução do mosquito, por exemplo, onde o armazenamento doméstico de água é comum e onde os serviços de eliminação de resíduos sólidos são insuficientes.
DengueNet: WHO vigilância

Envio

Os vírus dengue são transmitidas ao homem através da picada da fêmea infecciosa Aedes mosquitos. Os mosquitos geralmente adquirem o vírus ao se alimentarem de sangue de uma pessoa infectada. Após a incubação do vírus para oito a 10 dias, um mosquito infectado é capaz, durante a sondagem e alimentarem de sangue, de transmissão do vírus para o resto de sua vida. Mosquitos fêmeas infectadas também podem transmitir o vírus a seus filhos, por transovariana (via ovos) de transmissão, mas o papel deste na manutenção da transmissão do vírus aos seres humanos ainda não foi definido.
Seres humanos infectados são os principais portadores e multiplicadores do vírus, servindo como uma fonte do vírus de mosquitos infectados. O vírus circula no sangue de humanos infectados por dois a sete dias, aproximadamente o mesmo tempo que eles têm febre; Aedes mosquitos podem adquirir o vírus quando eles se alimentam de um indivíduo durante este período. Alguns estudos têm demonstrado que os macacos em algumas partes do mundo, desempenham um papel semelhante na transmissão.

Características

A dengue é uma doença grave, síndrome gripal, que afeta lactentes, crianças jovens e adultos, mas raramente causa a morte.
As características clínicas da dengue variam de acordo com a idade do paciente. Lactentes e crianças jovens podem apresentar febre com erupção cutânea. As crianças mais velhas e os adultos podem dispor de uma febre ligeira ou clássica da doença incapacitante com início abrupto e febre alta, dor de cabeça intensa, dor atrás dos olhos, dores musculares e nas articulações e erupção cutânea.
A dengue hemorrágica (FHD) é uma complicação potencialmente mortal que é caracterizada por febre alta, muitas vezes com aumento do fígado e, em casos graves, falência circulatória. A doença geralmente começa com um aumento súbito da temperatura acompanhada de gripe flush facial e outros sintomas semelhantes. A febre geralmente se prolonga por dois a sete dias e pode ser tão alta quanto 41 ° C, possivelmente com convulsões e outras complicações.
Em casos de FHD moderadas, todos os sinais e sintomas diminuem após o desaparecimento da febre. Em casos graves, a condição do paciente de repente, pode deteriorar-se após alguns dias de febre, a temperatura cai, acompanhado de sinais de insuficiência circulatória, eo paciente pode entrar rapidamente em um estado crítico de choque e morrer dentro de 12 a 24 horas, ou rapidamente recuperar após o tratamento médico adequado (veja abaixo).

Tratamento

Não há tratamento específico para a dengue.
De FHD, à assistência médica por médicos e enfermeiros experientes com os efeitos e progressão da febre hemorrágica pode complicar freqüentemente salvar vidas - diminuição das taxas de mortalidade de mais de 20% para menos de 1%. Manutenção do volume de circulação de fluido do paciente é o elemento central dos cuidados de FHD.

Imunização

Não existe vacina para proteger contra a dengue. Embora o progresso está em andamento, o desenvolvimento de uma vacina contra a doença - em um ou outro a sua forma leve ou grave - é um desafio.

Com quatro vírus estreitamente relacionados que podem causar a doença, a vacina deve imunizar contra os quatro tipos de ser eficaz.
Há uma compreensão limitada de como a doença geralmente se comporta e como o vírus interage com o sistema imunológico.
Há uma falta de modelos animais de laboratório disponível para testar a resposta imunológica às vacinas em potencial.

Apesar destes desafios, duas vacinas candidatas avançaram à avaliação em seres humanos em países com doenças endémicas, e várias vacinas potenciais estão em estágios iniciais de desenvolvimento. OMS fornece aconselhamento e orientação técnica aos países e parceiros privados para apoiar a investigação de vacinas e de avaliação.
Mais sobre a pesquisa de vacinas

Prevenção e controle

Actualmente, o único método de controle ou prevenção da transmissão do vírus da dengue é combater o mosquito vetor.
Na Ásia e nas Américas, Aedes aegypti raças principalmente em fibras sintéticas recipientes como vasos de barro, tambores metálicos e cisternas de concreto usado para o armazenamento doméstico de água, bem como recipientes de comida de plástico descartado, pneus usados de automóveis e outros itens que coletar a água da chuva. Na África, o mosquito também raças extensivamente em habitats naturais, como buracos de árvores e folhas que se juntam para formar "copos" e pegar água.
Nos últimos anos, Aedes albopictus, Um vetor secundário da dengue na Ásia, tornou-se estabelecido nos Estados Unidos, vários países da América Latina e Caribe, em partes da Europa e África. A rápida disseminação geográfica desta espécie é atribuído em grande parte ao comércio internacional de pneus usados, um habitat de reprodução.
Controle de vetores é implementado usando métodos de gestão ambiental e química. Disposição adequada dos resíduos sólidos e melhoria de práticas de armazenamento de água, incluindo a cobertura de recipientes para impedir o acesso de postura de ovos das fêmeas estão entre os métodos que são incentivados através de programas de base comunitária.
A aplicação de inseticidas adequados para os habitats de larvas, particularmente aquelas que são úteis para as famílias, por exemplo, recipientes de armazenamento de água de reprodução, impede mosquito durante várias semanas, mas deve ser reaplicado periodicamente. Pequeno, mosquito-comer peixe e copépodos (crustáceos minúsculos) também têm sido usadas com algum sucesso.
Durante surtos, medidas de emergência, controle de vetores também pode incluir ampla aplicação de inseticidas em pulverizadores espaço utilização de máquinas portáteis ou montados em caminhão ou até mesmo avião. No entanto, o efeito de matar mosquito é transitório, variável em sua eficácia, pois as gotículas de aerossol não podem penetrar no interior de microhabitats onde os mosquitos adultos são seqüestrados, bem como o procedimento é caro e operacionalmente difícil. O acompanhamento regular da susceptibilidade dos vetores aos inseticidas utilizados é necessário para garantir a escolha adequada dos produtos químicos. Monitorização activa e da vigilância da população natural do mosquito deve acompanhar os esforços de controle para determinar a eficácia do programa.

Para mais informações contactar:

WHO Media Centre
Telefone: +41 22 791 2222
E-mail: mediainquiries@who.int