Dengue: uma opinião.

O dengue é hoje a mais importante arbovirose que afeta o homem e constitui-se em sério problema de saúde pública no mundo, especialmente nos países tropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti, principal mosquito vetor. A Dengue é uma doença febril, tendo como agente transmissor (vetor) o mosquito Aedes aegypti, que transmite o vírus da dengue de uma pessoa para outra através da picada. O vírus do Dengue é um arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos, ou seja, quatro tipos de vírus da dengue, DEN1, DEN2, DEN3 e DEN4 e três tipos da doença: a dengue clássica, a dengue complicada e a dengue hemorrágica, sendo que a terceira se não for tratada a tempo pode levar a morte. A dengue é uma doença de países com climas tropicais e subtropicais, pois o mosquito transmissor do vírus melhor se adapta em ambientes quentes e úmidos. O mosquito fica infectado pelo vírus da dengue após picar uma pessoa que esteja com o vírus, e o inseto permanece com este vírus pelo resto da vida. O Aedes aegypti é um mosquito que se adaptou a áreas urbanas, onde encontra as condições necessárias para se reproduzir. O mosquito macho, assim como os das outras espécies só se alimenta de seiva de plantas enquanto que a fêmea depois que acasala necessita da albumina, substância que é encontrada no sangue humano para a maturação dos seus ovos. Sendo que para melhorar a qualidade de seus ovos e a quantidade, deve realizar varias picadas em pessoas diferentes. A transmissão se faz pela picada dos mosquitos Aedes aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti - homem. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca. A transmissão mecânica também é possível, quando o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro susceptível próximo. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem de fontes de água ou alimento. Mosquito Aedes aegypti a fêmea deposita seus ovos em lugares que contenham água parada e limpa e distribuídos por diversos criadouros, estratégia que garante a dispersão e sobrevivência da espécie. As larvas saem dos ovos e ficam na água por uma semana, após esse período o ciclo se completa, e as larvas transformam-se em mosquitos adultos. Se uma fêmea infectada pelo vírus da dengue colocar seus ovos e se esses completarem seu ciclo, os mosquitos que nascerem já poderão transmitir a doença, ou seja, a chamada transmissão vertical (transovariana). O mosquito da dengue tem um período de vida de 45 dias, sendo que o mesmo pode picar uma pessoa no intervalo de 20 a 30 minutos.

O período de incubação (da picada até o aparecimento dos sintomas) da doença leva de 3 a 15 dias. As principais manifestações do quadro clínico da doença são:

- febre alta;
- dor atrás dos olhos;
- eritema (manchas vermelhas);
- dores de cabeça;
- dor muscular e nas articulações;
- falta de apetite;
- sensação de cansaço;
- fotofobia (aversão à luz);
- lacrimação;
- inflamação na garganta;
- pequenos sangramentos (nariz e boca).

A dengue hemorrágica tem os mesmos sintomas supra descritos, a diferença ocorre quando a febre termina, e começam a aparecer outros sintomas:

- dores abdominais;
- vômitos persistentes;
- pele pálida, fria e úmida;
- sangramento pelo nariz, boca e gengiva;
- dificuldade respiratória;
- sede excessiva e boca seca;
- agitação e confusão mental;
- perda de consciência;
- mãos e pés pálidos ou arroxeados;

Como existem quatro tipos de vírus, quando uma pessoa é infectada ela fica imune a aquele tipo de dengue que contraiu. A reincidência de outros tipos de dengue é o que normalmente pode levar a dengue hemorrágica. A infecção por um sorotipo causa uma proteção contra aquele sorotipo pela vida toda. Mas a infecção por um segundo sorotipo pode levar a uma doença mais grave. A infecção secundaria é bem mais grave do que a infecção primaria. Aquele anticorpo que a gente faz contra um sorotipo, o inativa de forma muito eficiente, mas não o inativa em relação aos outros sorotipos. E, por motivo de estrutura celular, esse anticorpo no caso de dengue 1 que esta ligado ao dengue 2, ele também ajuda o vírus a entrar na célula. Ele tem esse papel “facilitador”. Então, o vírus, como numa infecção primaria entrar “pela porta da frente”, por assim dizer, ele entra pela porta de trás. Ele tem dois caminhos. E o que isso resulta?

Resulta numa infecção muito mais seria, porque vai ter muito mais vírus sendo produzido. E a nossa resposta (do organismo) também é exacerbada. Quem causa febre hemorrágica não é o vírus, é a reação do nosso organismo. A dengue continua a ser um problema de saúde pública em todo o mundo. O desenvolvimento da forma grave e letal da doença, a febre hemorrágica da dengue (FHD), é tradicionalmente associado a uma segunda infecção pelo vírus. Entretanto, um estudo do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães (CPqAM) no Recife, mostrou que 52% dos pacientes que desenvolveram a FHD tinham sido infectados pela primeira vez, a chamada infecção primária, um índice superior aos casos relatados em outras regiões do mundo. A pesquisa, que traçou os perfis clínico, laboratorial e avaliou os fatores de risco para o desenvolvimento da dengue hemorrágica, também revelou que a maioria das pessoas que a tiveram era adulta (96,7%), diferindo do padrão asiático, e do sexo feminino (70%). Na literatura, há registros de que mais de 90% dos casos de febre hemorrágica ocorrem após uma segunda infecção em conseqüência da resposta do organismo frente à presença do vírus. “Alguns estudos indicam que o fato de desenvolver a FHD na primeira infecção pode estar relacionado ao tipo de vírus e à virulência da cepa. Precisamos realizar outras pesquisas para verificar se o perfil do nosso trabalho se repete em outras regiões do país”, ressaltou o médico e pesquisador colaborador do Departamento de Virologia e Terapia Experimental do CPqAM Carlos Brito. A pesquisa foi realizada de fevereiro de 2004 a julho de 2006, com 422 voluntários, de 5 a 86 anos, atendidos nas emergências dos hospitais Esperança e Santa Joana e no Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira (Imip). Amostras de sangue foram colhidas de pacientes com suspeita de dengue na fase aguda da doença (primeira consulta), durante a fase recuperação e após seis meses. Cerca de 210 adultos (76%) e 65 crianças (24%) tiveram a doença confirmada, com o dengue tipo 3. A febre hemorrágica da dengue atingiu 30 adultos e apenas uma criança, padrão também diferente do asiático, onde a maioria é menor de 15 anos. Com relação ao sexo, 134 casos confirmados da doença eram homens (33 crianças) e 142 mulheres (32 crianças). As mulheres (70%) foram as que mais tiveram a FHD. Para a forma mais branda da doença a diferença foi pequena entre os sexos, sendo 49% de mulheres e 51% de homens. A pesquisa também observou as principais manifestações clínicas nos pacientes. A maioria (99%) apresentou sensação de fraqueza, febre (97%), dor muscular (92%), dor de cabeça (92%), náuseas (85%), dor no fundo dos olhos (82%), artralgia (77%), vermelhidão na pele (72%), coceira (58%), dor abdominal (49%), diarréia (36%) e vômito (35%). As manifestações hemorrágicas mais freqüentes entre os pacientes foram prova do laço positiva (27%) e gengivorragia (10%), além de sangramento nasal e pequenas manchas roxas (7%). Não houve diferença estatística significativa entre os sintomas gerais apresentados pelos pacientes com DC e FHD, exceto por uma freqüência elevada de prova do laço positiva, presente em 83% dos pacientes com febre hemorrágica, mostrando que os sintomas não servem para predizer a forma mais grave da doença. Apesar do que a Organização Mundial da Saúde (OMS) associar sintomas como vômitos, hemorragia intensa e pressão baixa ao risco de evolução para forma grave da doença.

Critérios para diagnóstico da FHD precisam ser revistos

Os quatro sinais de alerta utilizados pela OMS para indicar se os pacientes têm ou não risco de desenvolver a febre hemorrágica da dengue (FHD) são quadro clínico compatível com a doença, número de plaquetas (substância do sangue que previne e interrompe sangramentos) inferior a 100 mil milímetros cúbicos (mm3), presença de alguma manifestação hemorrágica e sinal de comprometimento dos vasos sanguíneos. Entretanto, os três primeiros podem ser detectados em pacientes com dengue clássica.

De acordo com Carlos Brito, dois indicadores utilizados no diagnóstico da FHD, apesar de não serem utilizados na prática clínica, foram considerados, pelo estudo, como mais adequados para indicar risco de evolução da doença. O primeiro, que realiza a dosagem de proteína/albumina sérica no organismo do paciente, registrou queda dos valores normais em 93% dos casos de FHD. O exame mostrou-se mais sensível do que a hemoconcentração (aumento do percentual de glóbulos vermelhos no volume total de sangue, chamado de hematócrito), um dos parâmetros utilizado pela OMS para indicar se há alterações nos vasos sangüíneos.

No estudo, apenas 23% dos pacientes com febre hemorrágica apresentou hemoconcentração maior ou igual a 20%, percentual padrão adotado pela OMS. “A dificuldade em classificar os pacientes como FHD utilizando esse critério é grande mesmo nas formas graves da doença. Se usássemos apenas esse teste para denominar se um paciente poderia ou não ter dengue hemorrágica, subestimaria o número de casos”, explicou o pesquisador

Outro teste, a prova do laço, feito com o tensiômetro (aparelho utilizado para aferir pressão), foi positivo em 83% dos pacientes com dengue hemorrágica. “A manifestação mais comum da forma grave, que é o aparecimento de pequenos pontos de sangramento na pele, só aparece se você provocar, como fazemos com a prova do laço”, comentou Brito. Ele afirma que muitos médicos não gostam de fazer o teste, por ser tido como subjetivo e demorado. “Nosso estudo mostrou que ele pode e deve ser feito na triagem dos pacientes suspeitos e como sinal de alerta para o risco de dengue hemorrágica”, complementou.

A partir dos resultados, podem ser sugeridas mudanças nos critérios de classificação dos pacientes e das formas graves da doença. O trabalho faz parte do projeto do CPqAM que pretende desenvolver uma vacina para os quatro sorotipos da dengue. A pesquisa foi orientada pelas pesquisadoras Norma Lucena e Fátima Militão.

Período de Incubação

Varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias.

Período de Transmissibilidade

A transmissão ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do homem (período de viremia). Este período começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6º dia da doença.

Suscetibilidade e Imunidade

A suscetibilidade ao vírus do Dengue é universal.

A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga).

Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente.

A fisiopatogenia da resposta imunológica à infecção aguda por Dengue pode ser: primária e secundária. A resposta primária se dá em pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus e o título de anticorpos se eleva lentamente. A resposta secundária se dá em pessoas com infecção aguda por dengue, mas que já tiverem infecção prévia por flavivírus e o título de anticorpos se eleva rapidamente em níveis bastante altos. A suscetibilidade em relação à FHD não está totalmente esclarecida.

O Mosquito Transmissor

O mosquito Aedes aegypti é muito parecido com um pernilongo comum. O Aedes é mais escuro e possui listras brancas pelo corpo e pelas patas. Tem o costume de atacar as pessoas durante o dia. Vive e se reproduz em ambientes com água limpa, próximos a habitação humana. Coloca seus ovos na parede de recipientes com água, como: vasos, tambores, pneus, etc.

Locais de incidência de criadouros, em porcentagem: vasos - 90%, os demais 10% em ordem decrescente são latinhas e copos descartáveis, caixa d'água, pneus, calhas.

Já foi detectado que os ovos sobrevivem até dois anos sem contato com a água. E assim que tiver condições favoráveis eles eclodem e dão continuidade ao ciclo de vida.

O culpado pela transmissão da doença é o mosquito africano Aedes aegypti, ou melhor, a fêmea do mosquito. As fêmeas da espécie depositam os ovos em um lugar próximo à superfície da água (mas fora dela, um pouco acima), que ficam aderidos à parede interna do recipiente.

O ciclo de vida do mosquito dura aproximadamente dez dias e machos e fêmeas alimentam-se de néctar e sucos vegetais. Mas, depois do acasalamento, a fêmea precisa de sangue para maturação dos ovos. E é dessa forma que ela é capaz de transmitir o vírus do dengue ao homem.

O dengue não é contagioso, ou seja, não é transmitido de pessoa para pessoa. Mas se o mosquito picar alguém doente e, após o vírus ter se multiplicado (no organismo do mosquito), picar uma pessoa sadia, ela vai desenvolver a doença.

DADOS SOBRE A DOENÇA

Sintomas

Os seguintes sintomas podem fazê-lo suspeitar de Dengue:

• Dor de cabeça
• Dor nos olhos
• Febre alta muitas vezes (passando de 40 graus)
• Dor nos músculos e nas juntas
• Manchas avermelhadas por todo o corpo
• Falta de apetite
• Fraqueza
• Em alguns casos, sangramento de gengiva e nariz.

Tratamento da Doença

Infelizmente, não há tratamento específico para o dengue clássico, a versão menos grave da doença. O que os médicos fazem é combater os sintomas com antitérmicos e analgésicos. Casos mais graves de dengue hemorrágica exigem internação e reposição líquida, para repor a perda de sangue.

Mas a pessoa infectada deve beber muito líquido, descansar e evitar tomar antiinflamatório e ácido acetilsalicílico (substância presente em remédios como Aspirina e AAS), porque eles favorecem as hemorragias. "O ácido acetilsalicílico altera o mecanismo de coagulação, por isso deve ser evitado. Isso não quer dizer que se a pessoa com dengue tomar esse medicamento vai morrer. A doença não é tão grave e menos de 1% dos pacientes que tem as manifestações mais sérias morrem", explica Luiz Jacintho da Silva, superintendente do Sucen (Superintendência de Controle de Endemias), órgão da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.

Cuidado: não esqueça que se automedicar é uma atitude perigosa e totalmente desaconselhada pelos médicos. Mesmo assim, diante da epidemia de uma dengue, se você precisar de algum analgésico, prefira os à base de Paracetamol (como Acetofen, Parador, Trimedal, Tylenol) ou dipirona (como Anador, Analgex, Novalgina).
Tratamento
Não existe uma medicação específica para tratamento da infecção de dengue, apenas os sintomas são tratados. Deve-se tomar bastante liquido para evitar a desidratação e ficar em repouso. São contra-indicados medicamentos que contenham ácido acetilsalicílico (AAS, Aspirina, etc), pois esta substância interfere na coagulação, podendo favorecer o aparecimento de hemorragias.

Já a dengue hemorrágica segue o mesmo padrão da dengue clássica, com a diferença que deverá ser tratada com terapia de reposição de fluidos. Este tipo de dengue, normalmente requer hospitalização para tratamento adequado.

Combate à dengue

Para diminuir o risco de contrair dengue, deverão ser tomadas medidas preventivas, para que o mosquito Aedes aegypti, encontre dificuldade de se reproduzir. A melhor forma disto ocorrer é: eliminar recipientes que contêm água parada, como por exemplo: pneus, prato de vasos, piscinas sem tratamentos, baldes, garrafas, caixas de águas abertas, etc. Com essas precauções, dificulta-se a reprodução do mosquito que em contrapartida diminui os riscos de contaminações.

Aspectos Epidemiológicos

Segundo o Guia de Doenças da Fundação Nacional de Saúde, o dengue é uma doença febril aguda, de etiologia viral e de evolução benigna na forma clássica, e grave quando se apresenta na forma hemorrágica.

Não existe vacina contra o dengue e por isso é difícil se prevenir contra ele - mas não é impossível e você é uma grande aliada nessa batalha. É que, para a contaminação ser evitada, é preciso combater a proliferação do mosquito. As secretarias de saúde tomam uma série de medidas nas áreas em que há focos de dengue, como visitas aos imóveis de determinada área para remover recipientes, destruir e fazer tratamento químico nos criadouros. Quando não conseguem remover algum objeto, os técnicos aplicam larvicidas de baixa toxidade ou inseticidas especiais.

Infelizmente, os inseticidas comuns não resolvem o problema. Funcionam, no máximo, contra o inseto. Por isso, o jeito é não deixar acumular água limpa e parada dentro e fora de casa.

Agente Etiológico
Aedes Aegypti
Vetores Hospedeiros

Os vetores são mosquitos do gênero Aedes. Nas Américas, o vírus do Dengue persiste na natureza mediante o ciclo de transmissão homem - Aedes aegypti - homem. O Aedes albopictus, já presente nas Américas e com ampla dispersão na Região Sudeste do Brasil, é o vetor de manutenção do Dengue na Ásia, mas até o momento não foi associado à transmissão do vírus do Dengue nas Américas. A fonte da infecção e hospedeiro vertebrado é o homem. Foi descrito na Ásia e na África um ciclo selvagem envolvendo o macaco.

Dr. Carlos Henrique Castro.

Dra. Priscila Gomes.