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Dengue
Eric Martínez Torres
El dengue es hoy la más importante arbovirosis, por su gran carga de enfermedad e implicaciones sociales. El mosquitoAedes aegypti, su principal transmisor convive con el hombre en su hábitat domestico y peridoméstico. El cuadro clínico es de fiebre, cefalea, dolor retroocular, dolores corporales, exantema y mucho decaimiento. El enfermo puede empeorar súbitamente y presentar choque por dengue, con grandes hemorragias digestivas y elevada mortalidad. No existe droga antiviral, pero la muerte puede evitarse mediante la infusión intravenosa precoz de soluciones cristaloides. Algunos candidatos vacunales están actualmente en ensayo clínico. La prevención depende del control del vector, mediante educación sanitaria y reordenamiento ambiental.
Palabras-clave: Dengue, Dengue severo, Choque por dengue, Control de vectores, Educación sanitaria, Reordenamiento ambiental.
Dengue is the most important arbovirosis in the World, with a huge burden of disease and social implications. It is transmitted by mosquitoes of the genus Aedes, particularly Aedes aegypti, that lives in the domestic and peridomestic habitat. The clinical picture includes fever, headache, retroorbital pain, body pains, rash and malaise. Sometimes patients has a sudden worsening with hypovolemic shock and hemorrhages, high an elevated lethality. Not an antiviral drug is available, but death can be prevented by early intravenous infusion of crystalloid solutions. Some vaccine candidates are being now evaluated. Prevention depends on vector control by health education and environmental reordering.
Keywords: Dengue, Severe dengue, Dengue shock, Vector control, Health education, Environmental reordering.
Definición
El dengue es una enfermedad viral, de carácter endémico-epidémico, transmitida por mosquitos del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que constituye hoy la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad y afectación económica (Guzmán et al., 2004; Kindhauser, 2003) que tiene diversas formas de expresión clínica: desde fiebre indiferenciada (frecuente en niños) y fiebre con cefalea, gran malestar general, dolores osteomioarticulares, con o sin exantema, leucopenia y algún tipo de sangrado hasta formas graves que – habiendo comenzado con lo anterior – presenta choque hipovolémico por extravasación de plasma, con trombocitopenia moderada o intensa y con grandes hemorragias en aparato digestivo y otras localizaciones. También el dengue es capaz de expresarse mediante las llamadas formas "atípicas" que son relativamente infrecuentes y resultan de la afectación particularmente intensa de un órgano o sistema: encefalopatía, miocardiopatía o hepatopatía por dengue, entre otras (Martínez, 1995; Martínez, 1997).
Etiología
El complejo dengue lo constituyen cuatro serotipos virales serológicamente diferenciables (Dengue 1, 2, 3 y 4) que comparten analogías estructurales y patogénicas, por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han estado asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos. Son virus constituidos por partículas esféricas de 40 a 50 nm de diámetro que constan de las proteínas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cápside (C), así como un genoma de acido ribonucleico (ARN), También tienen otras proteínas no estructurales (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5-3. Los virus del dengue pertenecen al género Flavivirus de la familia Flaviviridae (Gubler, 1998).
Los virus del dengue y la respuesta del huésped
La inmunidad que deja la infección por cada serotipo viral es duradera, probablemente de pro vida y se expresa por la presencia de anticuerpos (Ac) neutralizantes hemotípicos. No existe inmunidad cruzada de serotipos, excepto durante las primeras semanas o meses después de la infección (Martínez, 1998). Sin embargo, cuando una persona tiene Ac subneutralizantes contra uno de los virus del dengue y es infectado por otro serotipo viral se produce una respuesta infrecuente, casi exclusiva de la infección por dengue: una amplificación dependiente de anticuerpos (ADA) que se traduce en una elevada replicación viral y aumento de la viremia, lo cual condiciona y favorece el desarrollo la forma grave de la enfermedad (Guzmán et al., 1992; Halstead, 2002).
Epidemiologia
Casi la mitad de la población mundial está en riesgo de sufrir esta infección por habitar en áreas tropicales y subtropicales, así como más de 400 millones de viajeros de Europa y Norteamérica que cada año cruzan las fronteras y regresan a sus países procedentes de Asia, África y América Latina (Wichmann et al., 2007; Pinazo et al., 2008). La prevalencia mundial del dengue se ha incrementado dramáticamente en los últimos años. Se calculan 50 millones de infecciones por año, medio millón de hospitalizados y más de 25 000 muertes. Alrededor de 100 países han reportado, casos de dengue y/u dengue hemorrágico y más de 60 lo hacen regularmente todos los años (WHO, 1997; Jacobs, 2000), por lo cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo considera uno de principales problemas de salud de la humanidad, además de que produce gran afectación social y económica). En la región de las Américas se ha producido un incremento progresivo de casos de dengue durante las tres últimas décadas (Kouri, 2006), habiéndose extendido la enfermedad casi a la totalidad de los países (Figura 1).
Los virus del dengue solamente son capaces de infectar al hombre y primates superiores si son introducidos por la picada del mosquito-vector. Esta es la única vía de importancia clinicoepidemiológica, pues el dengue no se transmite por vía oral, respiratoria ni sexual, como otros virus. No obstante, existe la infrecuente y aun poco documentada transmisión vertical (Maroun et al., 2008) y la recientemente notificada vía transfusional, muy rara, al parecer (Blanco, 2008; Tambyah et al., 2008).
¿Por qué es una enfermedad re-emergente a nivel mundial?
Por el incremento inusitado del vector en las últimas décadas (Calisher, 2005). El Aedes aegypti es un mosquito domestico o peridoméstico cuya hembra precisa de la sangre humana para mantener su reproducción; que pone sus huevos en depósitos de agua limpia o semi-limpia. Los huevos se convierten en larvas y posteriormente en pupas hasta emerger en forma adulta. La hembra infectante puede vivir hasta dos meses y picar varias veces al día. Otros mosquitos también han demostrado su competencia vectorial, como el Aedes albopictus llamado "el tigre asiático" que fue llevado a América hace dos décadas y actualmente infecta varios países en Europa.
Existen los llamados factores macrodeterminantes para explicar este incremento del dengue a escala mundial: de tipo climáticos – calentamiento global – y de tipo social, como el aumento de la población mundial, la tendencia a la urbanización desordenada, los viajes internacionales y la pobreza expresada en problemas de vivienda, educación, abasto de agua, recolección de desechos sólidos y otros, así como la falta de programas nacionales e internacionales efectivos contra esta enfermedad y su vector (Gubler, 2005). Actualmente el control del vector constituye la única estrategia para la prevención del dengue.
Carga de enfermedad
La carga de enfermedad expresada en años perdidos por discapacidad (DALYs) es de 0.42 x 1000 habitantes lo cual es semejante a la meningitis, el doble de hepatitis y un tercio de HIV/Sida. En el Sudeste Asiático y Pacífico Occidental las tasas de ataque llegan a 6 400 x 100 000 habitantes y allí – durante décadas – los niños constituyeron hasta el 95% de los casos, lo cual ahora ha cambiado y existe un discreto predominio de adultos, tal como estaba ocurriendo en Brasil y otros países suramericanos. En fecha reciente, sin embargo, se ha producido un cambio en la edad con la cual se enferma y agrava de dengue, habiendo aumentado su frecuencia en la edad pediátrica (Teixeira et al., 2008). Los efectos negativos a la economía están dados por el elevado costo del control de epidemias, el ausentismo laboral y escolar y afectaciones indirectas a algunos países cuyos ingresos dependen del turismo, entre otros.
Fisiopatología
Existen diversas teorías patogénicas para explicar las formas graves del dengue. Según la teoría secuencial, una segunda infección producida por otro serotipo produce una amplificación de la infección mediada por anticuerpos o inmunoamplificación con una gran replicación viral y aumento de la viremia, lo cual determina la gravedad de la enfermedad (Cummings et al., 2005). Otras teorías consideran que las diferencias en la patogenicidad de las cepas virales explican las formas graves del dengue (Anantapreecha et al., 2005). En la práctica, en una misma epidemia de dengue coexisten factores del huésped y factores del virus, así como factores epidemiológicos o ambientales.
Cuando el virus es introducido en la piel, la primera célula diana es la célula dendrítica presente en la epidermis (Palucka, 2000; Kwan et al., 2005), principalmente las células de Langerhans, que se activan y presentan el virus al linfocito T. De igual manera, los virus que invadieron la sangre son identificados por los monocitos y células endoteliales, que también cumplen la función presentadora. Los primeros linfocitos en activarse son los CD4 y posteriormente los CD8, con liberación de citoquinas (Cardier et al., 2005).
La respuesta inmunológica del huésped puede ser protectora (y conducir a la curación) o patogénica expresada por una "disregulación" que se caracteriza por una producción excesiva de citoquinas, así como cambio de la respuesta tipo TH1 a TH2 (Mabalirajan et al., 2005) e inversión del índice CD4 / CD8. El derrame excesivo de citoquinas produce un aumento de la permeabilidad vascular que se traduce en una extravasación de plasma, que es la alteración fisiopatológica fundamental del dengue, mediante la cual se escapa agua y proteínas hacia el espacio extravascular y se produce la hemoconcentración y – a veces – choque hipovolémico (Basu, 2008).
La infección viral induce apoptosis de linfocitos T en los primeros días de la infección que de acuerdo a su intensidad puede influir favorablemente en la desaparición del virus o puede provocar la lisis de grandes cantidades de esas células y disminuir transitoriamente la competencia inmunológica del paciente, así como provocar daños en otras células y tejidos del huésped, tales como los endotelios, hepatocitos, miocardiocitos, neuronas, células tubulares renales, y otras, lo cual podría explicar la afectación de muchos órganos durante esta infección (Limonta et al., 2007). La trombocitopenia se produce por destrucción de plaquetas en sangre periférica por un mecanismo inmuno-mediado. Los sangramientos durante el dengue no están en relación directa con la intensidad de la trombocitopenia (Gomber et al., s. d.), pues se producen por un conjunto de factores (Schexneider & Reedy, 2005). Las causas de los sangramientos en el dengue son múltiples (Srichaikul & Nimmannitya, 2000) incluidos los vasculares y algunas alteraciones de la coagulación por acción cruzada de algunos anticuerpos antivirales contra el plasminógeno y otras proteínas, así como un disbalance entre los mecanismos de la coagulación y los de la fibrinolisis.
Dengue es una sola enfermedad
La infección por dengue puede ser clínicamente inaparente y puede causar una enfermedad de variada intensidad que incluye desde formas febriles con dolores en el cuerpo y con mayor o menor afectación del organismo hasta cuadros graves de choque y grandes hemorragias. Hasta ahora se ha aceptado que la diferencia principal entre el dengue clásico o fiebre del dengue (FD) y la fiebre hemorrágica dengue (FHD) no son precisamente los sangramientos sino la extravasación de plasma, en particular cuando tiene expresión y repercusión clínica porque se expresa en aumento significativo del hematocrito y por colección de líquido en cavidades serosas, tales como derrame pleural, ascitis y derrame pericárdico.
El espectro clínico del dengue tan variado nos explica la diversidad de cuadros clínicos que podemos encontrar en una misma familia o población durante un brote epidémico, pues algunos pacientes (quizás la mayoría) estarán sólo ligeramente afectados y – erróneamente – ni siquiera procuraran los servicios médicos, otros tendrán síntomas escasos (oligosintomáticos) y otros estarán muy afectados, con gran postración y quizás con una evolución desfavorable, deterioro clínico y muerte, a veces en pocas horas. Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clínico del referido espectro.
También existen las formas clínicas que por no ser tan frecuentes se les llama "atípicas" que resultan de la afectación especialmente intensa de un órgano o sistema: encefalopatía, miocardiopatía o hepatopatía por dengue, así como la afectación renal con insuficiencia renal aguda y otras que también se asocian a mortalidad (Martínez, 2005).
El dengue es una enfermedad muy dinámica, a pesar de ser de corta duración (no más de una semana en casi el 90% de las veces). Su expresión puede modificarse con el paso de los días y puede también agravar de manera súbita, por lo cual el enfermo necesita que el medico lo atienda de modo repetido, preferentemente todos los días. El curso de la enfermedad del dengue pasa por tres etapas clínicas: la etapa febril – la única para la inmensa mayoría de los enfermos –, la etapa critica y la etapa de recuperación (Figura 2).
Esto es característico del dengue: el primer dia afebril es el dia de mayor riesgo de presentar complicaciones. La etapa critica coincide con la extravasación de plasma (escape de líquidos desde el espacio intravascular hacia el extravascular) y su expresión mas temida es el choque, con frialdad de los tegumentos, pulso fino, taquicardia e hipotensión. A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, así como afectación de hígado y quizás de otros órganos. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas – que ya venían descendiendo – alcanzan sus valores más bajos. En la etapa de recuperación generalmente se hace evidente la mejoría del paciente, pero en ocasiones existe un estado de sobrecarga líquida, así como alguna infección bacteriana sobreañadida.
Cuadro clinico
Generalmente la primera manifestación clínica es la fiebre de intensidad variable, aunque puede ser antecedida por diversos pródromos. La fiebre se asocia a cefalea y vómitos, así como dolores en el cuerpo que es el cuadro de "dengue clásico" mejor llamada fiebre dengue (FD). En los niños, es frecuente que la fiebre sea la única manifestación clínica o que la fiebre este asociada a síntomas digestivos bastante inespecíficos. La fiebre puede durar de 2 a 7 días y asociarse a trastornos del gusto bastante característicos. Puede haber enrojecimiento de la faringe aunque otros síntomas y signos del aparato respiratorio no son frecuentes ni importantes. Puede existir dolor abdominal discreto y diarreas, esto último más frecuente en los pacientes menores de dos años y en los adultos.
Secuencia de los signos clinicos en el diagnostico de las formas clínicas del dengue
Identificar la secuencia de las manifestaciones clínicas y de laboratorio es muy importante para diferenciar el dengue de otra enfermedad que pudiera tener semejantes alteraciones pero en distinto orden de presentación (leptospirosis, meningococemia, influenza, sepsis, abdomen agudo y otras) y, además, constituye la única posibilidad de detectar precozmente cual es el paciente de dengue que puede evolucionar o está ya evolucionando hacia la forma clínica grave de dengue hemorrágico y choque por dengue. En los primeros días aparece exantema en un porcentaje variable de los pacientes; no se ha demostrado que el exantema sea un factor de pronóstico.
Las manifestaciones referidas predominan al menos durante las primeras 48 horas de enfermedad y pueden extenderse durante algunos días más en la que pudiéramos considerar como la ETAPA FEBRIL de la enfermedad, durante la cual no es posible conocer si el paciente va a permanecer con síntomas y signos de dengue clásico todo el tiempo y va a evolucionar a la curación espontánea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque y grandes sangrados.
Entre el 3º y 6º día para los niños, y entre el 4º y 6º día para los adultos (como período más frecuente pero no exclusivo de los enfermos que evolucionan al dengue grave, la fiebre desciende, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se constata derrame pleural o ascítico, los vómitos aumentan en frecuencia y comienza la ETAPA CRITICA de la enfermedad, por cuanto es el momento de mayor frecuencia de instalación del choque. También en esta etapa se hace evidente la hepatomegalia. La presencia de signos de alarma es muy característico del transito a esta etapa y anuncian complicaciones tales como el choque (Rigau & Laufer, 2006).
El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo a la vez que los estudios radiológicos de tórax o la ultrasonografía abdominal muestran ascitis o derrame pleural derecho o bilateral. La máxima elevación del hematocrito coincide con el choque. El recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras más bajas durante el día del choque para después ascender rápidamente y normalizarse en pocos días. El choque se presenta con una frecuencia 4 ó 5 veces mayor en el momento de la caída de la fiebre o en las primeras 24 horas de la desaparición de ésta que durante la etapa febril.
Existen signos de alarma que anuncian la inminencia del choque, tales como el dolor abdominal intenso y mantenido, los vómitos frecuentes, la somnolencia y/o irritabilidad, así como la caída brusca de la temperatura conducente a hipotermia a veces asociada a lipotimia. Estos signos identifican precozmente la existencia de una pérdida de líquidos hacia el espacio extravascular que – por tener un volumen exagerado y producirse de manera súbita – el paciente difícilmente podrá compensar o no podrá compensar por sí solo. Por tanto, los signos de alarma indican el momento en el cual el paciente puede ser salvado si recibe tratamiento con soluciones hidroelectrolíticas en cantidades suficientes para reponer las perdidas producidas por la extravasación de plasma, a veces agravada por pérdidas al exterior (sudoración, vómitos, diarreas).
No tienen que estar presente, de inicio, todos los signos clínicos de choque. Basta constatar el estrechamiento de la tensión arterial (TA) diferencial o presión del pulso (diferencia de 20 mmHg o menos entre la TA máxima o sistólica y la mínima o diastólica), la cual generalmente ha sido precedido por signos de inestabilidad hemodinámica (taquicardia, frialdad, llenado capilar enlentecido, entre otros). Por tanto, no es necesario esperar la hipotensión para diagnosticar choque (Martínez & Velázquez, 2002).
Los signos de choque la mayoría de las veces tienen duración de algunas horas. Cuando el choque se hace prolongado o recurrente, o sea, se prolonga más de 12 ó 24 horas y excepcionalmente más de 48 horas, se aprecian en el pulmón imágenes radiológicas de edema intersticial a veces semejando lesiones neumónicas. Más adelante puede instalarse un síndrome de dificultad respiratoria por edema pulmonar no cardiogénico, con ensombrecimiento del pronóstico.
Después de la etapa crítica, el enfermo pasa un tiempo variable en la ETAPA DE RECUPERACIÓN que también requiere de la atención médica pues durante este período es que el paciente debe eliminar fisiológicamente el exceso de líquidos que se había extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales; en el niño y el adulto sano esta diuresis aumentada es bien tolerada, pero hay que vigilar especialmente a cardiópatas, nefrópatas o personas ancianas. Debe vigilarse también una posible coinfección bacteriana, casi siempre pulmonar, así como la aparición del llamado exantema tardío (10 días y después). Algunos pacientes adultos se mantienen muchos días con astenia y algunos refieren bradipsiquia durante semanas.
Examenes de laboratorio clinico y de imagenes
Es probable que el médico que atiende un paciente con FD indique un recuento leucocitario en busca de la frecuente leucopenia, la cual puede ser intensa hasta mostrar menos de 1.000 leucocitos x mm cúbico. La fórmula diferencial hará evidente la neutropenia propia de la fase inicial de la enfermedad, algunas células en banda y linfocitos atípicos. El hematocrito y el recuento plaquetario serán los exámenes de laboratorio clínico indispensables en el paciente que se sospeche pueda evolucionar hacia el dengue grave, con extravasación de líquidos, choque y hemorragias, aunque su realización no es estrictamente necesaria durante el seguimiento del caso febril sospechoso de dengue si no hay sangrados espontáneos o –al menos- tenga una prueba del lazo positiva. Los enfermos que requieren hematocritos y recuentos plaquetarios, generalmente los necesitan seriados durante varios días.
No obstante, el recuento leucocitario > 6000 células/mm3 ha sido factor asociado a la progresión del enfermo al SCD, al menos en adultos (Harris et al., 2003). En Rio de Janeiro, en el año 2002, los resultados de laboratorio demostraron la importancia de la leucocitosis y la hemoconcentración como indicadores pronósticos por la frecuencia de estas alteraciones en los enfermos que luego fallecieron, así como las elevaciones en las transaminasas, principalmente de TGO (Azevedo et al., 2002).
El estudio del paciente debe completarse según el cuadro clínico, las posibilidades del lugar y el tipo de atención que esté recibiendo: ambulatoria o con hospitalización, en este segundo caso puede incluir la realización de coagulograma completo, eritrosedimentación, proteínas totales, ionograma, gasometría, urea, creatinina, transaminasas u otras enzimas en sangre que expresen citólisis hepática (Villar-Centeno et al., 2008), así como medulograma, si fuera necesario.
Para el diagnóstico diferencial (Bruce et al., 2005; Wilder-Amith et al., 2004) el médico – en determinados casos – puede requerir del hemocultivo, la gota gruesa, estudio del líquido cefalorraquídeo (citoquímico y bacteriológico) y otras pruebas más específicas. Los estudios radiológicos de tórax y la ultrasonografía abdominal son muy útiles en el dengue hemorrágico, así como el electrocardiograma y el ecocardiograma si se considera una posible afectación miocárdica. Con este último se puede identificar un derrame pericárdico, pero también algo mas importante: una contractilidad miocárdica disminuida que sea expresión de miocarditis por dengue.
El estudio radiológico de tórax (vistas anteroposterior y lateral) permite conocer la presencia de derrame pleural, así como cardiomegalia u otra alteración torácica. En la última década, la utilización de estudios sonográficos ha permitido la identificación temprana de ascitis, derrame pleural y pericárdico, así como el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar por edema de la pared, todos los cuales son signos de extravasación de líquidos, así como el diagnostico de acúmulos de liquido en las áreas perirenales que han sido asociadas al choque por dengue y que no tienen otra explicación que la propia fuga capilar, en esta ocasión hacia el espacio retroperitoneal (Setiawan et al., 1998; Venkata et al., 2005).
¿Como se confirma la infeccion por dengue?
Se dispone de la posibilidad del cultivo y aislamiento de virus dengue a partir de la sangre de los pacientes durante la etapa febril. Este método sigue siendo la regla de oro pero resulta costoso y trabajoso, por lo cual no es aplicable a la mayoría de los pacientes. Tampoco abundan los laboratorios de virologia con capacidad de cultivo y aislamiento. Mas factible resulta la aplicación de técnicas de biología molecular para la detección del genoma viral. Se utiliza la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para identificar el serotipo viral y también la carga viral, en este caso utilizando el llamado PCR en tiempo real (Guzmán & Kourí, 2004). Hasta aquí los métodos de mayor confiabilidad, aunque no son los mas utilizados (Figura 3). Con mucho, las técnicas de diagnostico serológico son las más utilizadas internacionalmente, particularmente aquéllas para determinar la inmunoglobulina M específica de dengue (IgM) y la inmunoglobulina G (IgG) mediante ELISA u otros métodos. El estudio serológico para IgM no debe indicarse antes del 5to día o preferentemente a partir del 6to día. No constituye, por tanto, una ayuda al médico de asistencia para decidir conductas, pues el paciente puede agravar a partir del 3to ó 4to día. No obstante, es importante indicar estos estudios serológicos, pues el resultado de laboratorio completa el trípode diagnóstico junto con la clínica y la epidemiología. Las pruebas de laboratorio para identificar antígenos virales, en particular para identificar alguna de las proteínas no estructurales del virus dengue ya existen (determinación de antígenos NS1) y están en proceso de validación e introducción en la práctica. Son especialmente útiles en los primeros cuatro días de la etapa febril de la enfermedad.
Criterios de laboratorio para la confirmación del diagnóstico (WHO, 1997)
Los criterios de laboratorio para el diagnóstico son los siguientes (debe estar presente por lo menos uno de ellos):
* Aislamiento del virus del dengue del suero, el plasma, los leucocitos o las muestras de autopsia.
* Comprobación de un aumento al cuádruplo de los títulos recíprocos de anticuerpos IgG o IgM contra uno o varios antígenos del virus del dengue en muestras séricas pareadas.
* Demostración del antígeno del virus del dengue en tejidos de autopsia mediante pruebas de inmunoquímica o inmunofluorescencia o en muestras séricas mediante técnicas de inmunoensayo.
* Detección de secuencias genómicas víricas en el tejido de la autopsia, el suero o las muestras de líquido cefalorraquídeo por reacción en cadena de la polimerasa (RCP).
Aunque no se considera diagnóstico de confirmación, la elevación de IgM específica de dengue, a partir del 6to día de la enfermedad, contribuye al diagnóstico del caso clínico y a la vigilancia epidemiológica.
Clasificacion del dengue
Durante tres décadas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido y recomendado la clasificación del dengue en: fiebre del dengue (FD), fiebre hemorrágica dengue (FHD) con o sin síndrome de choque por dengue (SCD). Para considerar que un enfermo es un caso de FD (o dengue clásico), el enfermo debe presentar fiebre y dos síntomas de los siguientes: cefalea, dolor retroocular, dolores osteomioarticulares, exantema, leucopenia y algún sangrado (WHO, 1997).
La fiebre hemorrágica del dengue requiere la presencia de los cuatro criterios siguientes: a) fiebre (o haber presentado fiebre en la semana), algún sangramiento espontáneo – casi siempre petequias, u otro – o , por lo menos, tener positiva la prueba del lazo, c) trombocitopenia menor de 100000 por mm cúbico, y d) extravasación de plasma, evidenciada por elevación del 20% del hematocrito, o por la disminución del 20% del hematocrito después de la etapa critica, o por la demostración de derrame pleural, ascitis o derrame pericárdico mediante estudios de imágenes, casi siempre la Sonografía (Organización Panamericana de la Salud, 1995).
En los últimos años se han publicado artículos (Balmaseda et al., 2005; Setiati et al., 2007) que cuestionan la utilidad de esta clasificación, por considerarla rígida, demasiado dependiente de resultados de laboratorio y no inclusiva de enfermos de dengue con otras formas de gravedad, tales como la afectación particular del Sistema Nervioso Central (encefalitis), del corazón (miocarditis) o del hígado (hepatitis grave). Tampoco era útil para el manejo clínico de los enfermos. Por tal razón, el TDR/OMS (Programa de Adiestramiento e Investigación en Enfermedades Transmisibles de la Organización Mundial de la Salud) auspició un estudio internacional, llamado DENCO (Dengue Control), uno de cuyos componentes era de clínica y su objetivo principal era obtener información de un numero elevado de enfermos con dengue confirmado, y encontrar una forma mejor de clasificarlos, así como identificar cuales serían los signos de alarma que fueran útiles para mejorar el protocolo de manejo de casos de dengue.
Se obtuvo información clínica de casi 2.000 enfermos con dengue confirmado, procedentes de siete países de dos continentes. El estudio concluyó que de 18 a 40% de los casos no podían ser clasificados mediante la actual Clasificación de la OMS, y más de 15% de casos con choque tampoco podían ser clasificados como casos graves de dengue, porque no cumplían con alguno de los criterios para ser considerado caso de FHD/SCD. El estudio también tuvo otro resultado consistente en la propuesta de una clasificación binaria de la enfermedad: DENGUE y DENGUE SEVERO.
Los criterios de DENGUE SEVERO fueron los siguientes: a) Extravasación severa de plasma , expresada en Choque hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria debida al exceso de líquidos acumulado en el pulmón. b) Hemorragias severas, según criterio del médico tratante, y c) la afectación de órganos: hepatitis severa por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis por dengue o la afectación grave de otros órganos, como la miocarditis por dengue. Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y 97% de especificidad (Figura 4).
El estudio DENCO también permitió identificar algunos signos y síntomas que estaban presentes en los enfermos un dia antes de agravar. Estos signos de alarma permiten identificar tempranamente el enfermo de dengue que va a evolucionar a Dengue Severo y – sobretodo – permite al médico iniciar de manera precoz el tratamiento con reposición de líquidos por vía intravenosa y, de esa manera, mejorar el pronóstico del enfermo. El dolor abdominal o el dolor referido a la palpación de abdomen fue un factor de riesgo significativo para adultos y niños, así como el sangramiento de mucosas y la trombocitopenia menor de 10.000 x mm cúbico. En el adulto, otros signos de alarma fueron la letargia –entendida como somnolencia-, a veces alternando con irritabilidad, la hipoalbuminemia y el hematocrito elevado. También en adultos resultó significativa la presencia de cualquier condición clínica precedente, o sea, la comorbilidad (Jaenisch T, Wills B. Results from the DENCO study. TDR/WHO Expert Meeting on Dengue Classification and Case Management. Implications of the DENCO study. WHO, Geneve, Sep 30-Oct 1/2008).
Esta nueva clasificación tiene un riguroso soporte científico y coincide, a grandes rasgos, con los criterios de los clínicos expertos en dengue en nuestra Región, pero necesita ser validada en la práctica, por lo cual el acuerdo tomado en la sede de la Organización Mundial de la Salud fue aplicarla durante un nuevo período en un numero mayor de países para conocer su utilidad y factibilidad en situaciones de endemicidad de dengue y durante epidemias de la enfermedad, tanto en hospitales como en unidades de Atención Primaria de Salud.
Datos-clave para el tratamiento de enfermos con dengue
Es incorrecto decir que el dengue y dengue severo no tienen tratamiento. La carencia de una droga antiviral u otro medicamento específico puede ser sustituida exitosamente por la aplicación de un conjunto de conocimientos que permite la clasificación de los pacientes según sus síntomas y etapa de la enfermedad, así como el reconocimiento precoz de los signos de alarma que anuncian la inminencia del choque y permite al médico "ir por delante" de las complicaciones y decidir las conductas terapéuticas más adecuadas (Martínez, 2006).
Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clínico y epidemiológico, y precisar la duración de los síntomas, a partir del primer día con fiebre; además, debe hacérsele un examen físico, para diagnosticar otras causas de fiebre que también concurren durante las epidemias de dengue. Son cuatro las preguntas que un medico debe hacerse frente a un paciente sospechoso de dengue: A) ¿tiene dengue?, B) ¿tiene sangramiento, alguna comorbilidad o signos de alarma?, C) ¿está en choque?
Las respuestas a esas preguntas permiten clasificar al paciente en uno de cuatro grupos (A, B y C) y decidir conductas:
* enviarlo a casa con orientaciones y tratamiento ambulatorio (grupo A),
* hospitalización para una estrecha observación y tratamiento médico (grupo B)
* tratamiento intensivo urgente (grupo C).
Grupo A – pacientes que pueden ser enviados a su hogar
Son pacientes que pueden tolerar volúmenes adecuados de líquido por la boca, mantienen buena diuresis, no tienen signos de alarma, particularmente durante la defervescencia. A los pacientes ambulatorios se les debe ver todos los días en busca de signos de alarma hasta que se encuentren fuera del período crítico (al menos dos días después de la caída de la fiebre). Debe orientárseles guardar reposo en cama, ingerir líquidos (Harris et al., 2003) en abundante cantidad (más de cinco vasos de tamaño promedio para adultos o lo correspondiente a niños) de leche, jugos de frutas. El agua sola no es suficiente para reponer las perdidas de electrolitos asociadas a la sudoración, vómitos u otras pérdidas. Para aliviar los dolores del cuerpo y bajar la fiebre, puede indicarse paracetamol (nunca más de 4 g por día para los adultos y a la dosis de 10-15 mg x Kg de peso x día en niños), así como aplicar agua en la piel con esponjas hasta hacer descender la temperatura. No dar aspirina ni antiinflamatorios no esteroideos. Debe educarse al paciente y a su familia respecto a los signos de alarma que deben ser vigilados para acudir prontamente al medico, particularmente al momento de la caída de a fiebre (Azevedo et al., 2002), tales como dolor abdominal, vómitos frecuentes y somnolencia, así como el sangrado de mucosas, incluido el sangramiento excesivo durante la menstruación.
Grupo B – pacientes que deben ser internados en un hospital para mejor observación y tratamiento
Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones:
Signos de alarma
Condiciones médicas co-existentes -condiciones que pueden hacer mas complicado el dengue o su manejo, tales como: estado de gestación, edades extremas de la vida (menores de un año y ancianos, obesidad, diabetes mellitus, enfermedades hemolíticas crónicas y cualquier enfermedad crónica. o pacientes que reciben tratamiento mantenido con anticoagulantes o corticoides, así como circunstancias sociales tales como vivir sólo, o vivir muy distante de la unidad de salud sin medio de transportación confiable.
Plan de acción con los pacientes que tienen signos de alarma: Iniciar reposición de líquidos por vía intravenosa (IV) utilizando soluciones cristaloides, como solución salina isotónica al 0.9%, u otra (Dung et al., 1999; Wills et al., 2005). Comenzar por 5-7 ml x Kg x hora y posteriormente mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clínica del paciente. Si fuera posible, tomar una muestra de sangre para hematocrito antes de iniciar la reposición de líquidos por Bay IV y después repetir el hematocrito periódicamente. Administrar la cantidad mínima necesaria para mantener la adecuada perfusión y una diuresis adecuada (0.5 ml x kg x hora). Habitualmente se necesita continuar esta administración de líquidos por vía IV durante 48 horas. Si hay empeoramiento clínico o elevación del hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides IV a 10 ml x kg de peso x hora hasta la estabilización del paciente o hasta su remisión a una unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Plan de acción para los pacientes sin signos de alarma
Estimularlos a ingerir abundante cantidad de líquidos por la boca, mantener reposo en cama y vigilar la evolución de los síntomas de dengue y de los signos propios de cualquier otra enfermedad que padezca (comorbilidad). Si no puede ingerir líquidos, iniciar tratamiento de reposición de líquido por vía IV utilizando solución salina al 0.9%, con o sin dextrosa, a una dosis de mantenimiento. Debe monitorearse la temperatura, el balance de ingresos y perdidas de líquidos, la diuresis y la aparición de cualquier signo de alarma, así como la elevación progresiva del hematocrito asociada a la disminución progresiva del recuento plaquetario en tiempo relativamente corto.
Grupo C – Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos porque tienen dengue severo
El plan de acción consiste en el tratamiento del choque mediante resucitación con aporte por vía IV de soluciones cristaloides a 10-20 ml x kg x hora en la primera hora y re-evaluar la condición del paciente (signos vitales, tiempo de llenado capilar, hematocrito, diuresis) y decidir –en dependencia de a situación- reducir progresivamente la cantidad de líquidos, si es que el paciente evidencia mejoría, o repetir un segundo bolo de cristaloides si los signos vitales son aun inestables – y si el hematocrito se ha elevado –, lo cual sugiere que el choque persiste La cantidad de solución cristaloide ahora transfundida puede ser de 20 ml x kg x hora. Si se obtiene mejoría en el estado del paciente, reducir la cantidad de líquidos progresivamente. De lo contrario, considerar la posibilidad de utilizar una dosis de coloide. Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el estado de choque, pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, e indicar transfusión de glóbulos rojos. Los pacientes con choque por dengue deben ser monitoreadas frecuentemente hasta que el periodo de peligro haya pasado. Debe mantenerse un cuidadoso balance de todos los líquidos que recibe y pierde. Los pacientes con dengue severo deben ser atendidos en un lugar donde reciban cuidados intensivos (Ranjit et al., 2005; Shann, 2005).
Complicaciones y formas graves e inusuales de dengue
El choque por dengue está presente en la inmensa mayoría de los enfermos que agravan y fallecen, como causa directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como: hemorragias masivas, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiogénico, fallo múltiple de órganos (síndrome de hipoperfusión-reperfusión). Más que complicaciones del dengue se trata de complicaciones del choque prolongado o recurrente. Pevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las demás complicaciones de la FHD y evitar la muerte.
En los enfermos con dengue es frecuente que exista alguna afectación hepática, generalmente recuperable. También puede existir alguna afectación miocárdica – particularmente en adultos –, con poca expresión electrocardiográfica. Con menor frecuencia ocurre la afectación renal y neurológica. No obstante, algunos enfermos de dengue pueden manifestar especial afectación de un órgano o sistema por lo que se les han llamado "formas clínicas de dengue a predominio visceral" en ocasiones asociadas a extrema gravedad y muerte. Por su relativa poca frecuencia también se les ha llamado "formas atípicas de dengue", a veces asociadas a una determinada predisposición individual u otra enfermedad previa o coexistente (infecciosa o no infecciosa). Durante una epidemia es posible que se presente alguno de estos casos: hepatitis o hepatopatía, conducente a fallo hepático agudo (Shah, 2008), encefalitis o encefalopatía, expresada frecuentemente en afectación de la conciencia (coma) a veces también con convulsiones, miocarditis o miocardiopatía, manifestada en hipocontractilidad miocárdica con disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y posible fallo cardíaco, así como nefritis o nefropatía que puede ser causa de fallo renal agudo o puede afectar selectivamente a la función de reabsorción propia del tubuli renal distal y de esa manera contribuir al aumento de líquido del espacio extravascular.
Prevención
Se requiere de educación sanitaria a la población y reordenamiento ambiental, con participación comunitaria y multisectorial (Pérez-Guerra et al., 2005; Sánchez et al., 2008). Las medidas de prevención están relacionadas con el control del vector: evitar los criaderos destruyendo los recipientes de agua inservibles (neumáticos usados, latas, botellas, etc), así como cubriendo y protegiendo los recipientes de agua para el consumo (tanques y otras vasijas), modificar el cultivo de plantas en recipientes con agua a los cuales puede echárseles arena o tierra, y evitar aguas estancadas peridomiciliares. Pueden utilizarse larvicidas químicos (temephos) o biológicos en tanques y demás recipientes con agua. Los insecticidas contra mosquitos adultos (adulticidas) solamente tienen justificación durante epidemias o para interrumpir la transmisión cuando existen altos niveles de infestación, pero siempre asociadas a las medidas educacionales anteriormente referidas (Espinoza-Gómez et al., 2002).
¿Vacunas contra el dengue?
No existe hasta el presente una vacuna contra el dengue que sea eficaz, segura y de bajo costo. La complejidad de su desarrollo ha dependido de que se trata de cuatro diferentes virus, con alguna evidencia de protección cruzada pero... interferencia entre los virus vacunales cuando son co-administrados, el propio carácter complejo de la enfermedad con amplio rango de severidad, la no existencia de un modelo animal, el insuficiente conocimiento de la enfermedad severa en el individuo previamente infectado y el desconocimiento de los marcadores moleculares de virulencia (Hatch et al., 2008).
La vacuna debe ser tetravalente, por lo cual el primer gran problema ha sido identificar cuatro inmunógenos que den una respuesta inmunológica balanceada que resulte protectora contra los cuatro virus simultáneamente. Existe, además, el peligro teórico que una vacuna contra el dengue pudiera potencialmente causar el dengue severo en los vacunados, debido al fenómeno de inmunoamplificación conocido como ADA.
A pesar de lo anterior, ha existido progreso significativo en el desarrollo de candidatos vacunales en los últimos años que constituyen una promesa de que en tiempo relativamente corto se pueda disponer comercialmente de una vacuna. Se trabaja en vacunas con virus vivos atenuados, distintos tipos de virus quiméricos, como fiebre amarilla/dengue (Monath et al., 2002) y dengue/dengue, entre otros, virus completo inactivado, vacunas DNA y vacunas de subunidades. Al menos siete de estos de estos proyectos están ya en ensayos clínicos fase II y otros proyectos se encuentran en Fase Preclínica, evaluando candidatos vacunales en primates. No obstante, se considera que hasta el año 2015 o 2016 no se obtendrá el primer licenciamiento para la utilización de vacunas contra el dengue (Hombach J. Revised dengue classifications: implications for vaccine trials. TDR/WHO Expert Meeting on Dengue Classification and Case Management. Implications of the DENCO study. WHO, Geneve, Sep 30-Oct 1/2008).
Dengue
Eric Martínez Torres
________________________________________ RESUMO O dengue é hoje a doença mais importante arbovirose por causa de sua grande carga de doença e implicações sociais. O mosquito Aedes aegypti, seu principal transmissor coexiste com o homem no habitat doméstico e peridomiciliar. O quadro clínico de febre, cefaléia, dor retro-orbitária, dores no corpo, erupção cutânea e decadência de comprimento. O paciente pode deteriorar-se de repente e presentes de choque da dengue com hemorragia digestiva grande e alta mortalidade. Não existe um medicamento antiviral, mas a morte pode ser evitada pela infusão intravenosa inicial de soluções cristalóides. Algumas vacinas estão atualmente em ensaios clínicos. A prevenção depende do controle do vetor através da educação sanitária e reorganização do ambiente. Palavras-chave: Dengue, Dengue grave choque de controle de vetores da dengue, educação em saúde, rearranjo ambiental. ________________________________________ RESUMO A dengue é a mais importante arbovirose no mundo, com uma enorme carga de doença e implicações sociais. É transmitida por mosquitos do gênero Aedes, Aedes aegypti Particularmente, que vive no ambiente doméstico e peridoméstico. O quadro clínico inclui febre, cefaléia, dor retro-orbitária, dores no corpo, erupção cutânea e mal-estar. Às vezes os pacientes têm uma piora súbita com choque hipovolêmico, hemorragia, uma letalidade alta. Não é uma droga antiviral está disponível, mas a morte pode ser evitada pela infusão intravenosa inicial de soluções cristalóides. Algumas vacinas estão agora sendo avaliadas. A prevenção depende do controle de vetores e educação em saúde ambiental, reordenamento. Palavras-chave: Dengue, dengue grave, o choque da Dengue, Controle de Vetores, Educação em Saúde Ambiental reordenamento. ________________________________________
Definição A dengue é uma doença endêmica epidemia de natureza viral, transmitida pelo mosquito Aedes, principalmente Aedes aegypti, que hoje é das doenças mais importante arbovirose no mundo inteiro em termos de morbidade, mortalidade e impacto econômico: (Guzman et al. 2004; Kindhäuser, 2003) que tem várias formas de expressão clínica, da febre indiferenciada (comum em crianças) e febre com dor de cabeça, dores osteomioarticulares grande mal-estar, com ou sem prurido, leucopenia e qualquer sangramento para formas mais graves --Tendo começado com o anterior - tem o extravasamento de plasma de choque hipovolêmico, com trombocitopenia moderada a severa e hemorragia grave no aparelho digestivo e outros locais.Dengue também é susceptível de ser expressa pelo chamado formas "atípicas", que são relativamente pouco frequentes e são particularmente intensa de envolvimento de um órgão ou sistema: encefalopatia, cardiomiopatia dengue ou doença de fígado, entre outros (Martinez 1995, Martinez 1997) .
Etiologia O complexo de quatro sorotipos do vírus da dengue sorologicamente distintos (Dengue 1, 2, 3 e 4) que partilham semelhanças estruturais e patogenicidade, de modo que qualquer um pode produzir formas graves da doença, embora o sorotipo 2 e 3 têm sido associados com os casos mais graves e mortes. Os vírus são partículas esféricas, consistindo de 40 a 50 nm de diâmetro, composta por proteínas estruturais do envelope (E), membrana (M) e do capsídeo (C) e um genoma de ácido ribonucléico (RNA), também tem outros proteínas não estruturais (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B e NS5-3. Vírus da dengue pertence ao gênero Flavivirus da família Flaviviridae (Gubler, 1998).
Vírus da dengue e da resposta do hospedeiro Infecção Imunidade folhas cada sorotipo é durável, provavelmente pró-vida, e é expressa pela presença de anticorpos (Ac) neutralizando hemotípicos. Não há imunidade cruzada sorotipo, exceto durante as primeiras semanas ou meses após a infecção (Martinez, 1998). No entanto, quando uma pessoa tem subneutralizantes Ac contra um dos vírus da dengue está infectado por um outro sorotipo ocorre raramente resposta dengue quase exclusivo: amplificação dependente de anticorpos (ADA), que se traduz em um replicação viral elevada e crescente carga viral, que proporciona condições favoráveis desenvolver a forma grave da doença (Guzman et al., 1992; Halstead, 2002).
Epidemiologia Quase metade da população mundial está em risco para esta infecção, pois eles vivem em áreas tropicais e subtropicais, e mais de 400 milhões de viajantes da Europa e América do Norte todos os anos atravessam a fronteira e regressar aos seus países de Ásia, África e América Latina (Wichmann et al. 2007; Pinazo et al., 2008). A prevalência global de dengue aumentou dramaticamente nos últimos anos. Estima-se que 50 milhões de infecções por ano, meio milhão de internações e mais de 25 000 mortes. Cerca de 100 países têm relatado casos de dengue e / ou febre de dengue hemorrágica e 60 sobre fazê-lo regularmente todos os anos (OMS, 1997; Jacobs, 2000), para os quais a Organização Mundial da Saúde (OMS) chama-lhe um dos principais problemas de saúde da humanidade, além de produzir a participação econômica e social). Na região das Américas foi um aumento progressivo de casos de dengue nos últimos três décadas (Kouri, 2006), tendo a doença se espalhou para quase todos os países (Figura 1).
Para uma cidade, região ou país para gerar a transmissão da doença devem estar presentes em simultâneo: o vírus, vetor e hospedeiro suscetível. O anfitrião quando infectadas e está em fase de viremia (cinco a sete dias) é o reservatório da doença.Todos os vetores conhecidos que podem transmitir os quatro sorotipos do vírus da dengue no gênero Aedes, Aedes aegypti, que é o mais importante. Esta espécie acompanha o ser humano dentro da casa e seus arredores, como o sexo feminino prefere sangue humano e mordidas, principalmente durante o dia para uma ou várias pessoas para cada conjunto de ovos, que os depósitos feitos na água naturais ou artificiais até que eles se transformam em larvas, pupas e mosquitos adultos. As outras espécies de importância epidemiológica é o Aedes albopictus em pneus importados da Ásia trouxe para os E.U. e agora presentes na maioria dos países da Região das Américas. Vírus da dengue só são capazes de infectar seres humanos e os primatas superiores, se apresenta pela picada do mosquito vetor.Este é o único meio de importância clínica e epidemiológica, porque a dengue não é transmitida por via oral ou respiratória sexual como outros vírus. No entanto, ainda é raro e pouco documentados de transmissão vertical (Maroun al., 2008) e recentemente notificada através de transfusão, muito raro, aparentemente (White, 2008; Tambyah et al., 2008).
Por que é re-doença emergente em todo o mundo? Para o vetor de crescimento incomum nas últimas décadas (Calisher, 2005). O mosquito Aedes aegypti é um nacional ou peridomiciliar feminino cujo exige sangue humano para manter a reprodução, o que coloca seus ovos em reservatórios de água limpa ou semi-limpo. Os ovos eclodem em larvas e pupas de emergir mais tarde, como adultos. A fêmea infecciosa pode viver até dois meses e lanches e várias vezes ao dia. Outros também têm mostrado competência mosquito vetor, como o Aedes albopictus chamado de "tigre asiático", que foi trazido para a América, há duas décadas e atualmente contamina vários países da Europa. Existem fatores macrodeterminantes chamadas para explicar o aumento da dengue em todo o mundo: o clima do tipo - o aquecimento global - e sociais, como o aumento da população mundial, a tendência de expansão urbana, viagens internacionais e da pobreza, expressa em problemas de habitação, educação, abastecimento de água, coleta de resíduos sólidos e outros, ea falta de programas efetivos de nível nacional e internacional contra esta doença e seus vetores (Gubler, 2005). Atualmente o controle do vetor é a única estratégia para a prevenção da dengue.
Fardo da doença O fardo da doença em anos vividos com incapacidade (AVAI) é 0,42 por cada 1.000 habitantes, que é semelhante ao da meningite, hepatite e duas vezes terceiro do HIV / SIDA. No Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental taxas de ataque atingiu 6 400 x 100 000 e lá - há décadas - As crianças são até 95% dos casos, que agora mudou e há um ligeiro predomínio de adultos, como como estava acontecendo no Brasil e outros países sul-americanos. Recentemente, no entanto, tem havido uma mudança na idade em que agrava a doença ea dengue, tendo aumentado sua freqüência na faixa etária pediátrica (Teixeira et al., 2008). Os efeitos negativos sobre a economia são dadas pelo alto custo do controle de epidemias e absentismo escolar e, indirectamente, afectam alguns países cujos rendimentos dependem do turismo, entre outros.
Fisiopatologia Existem várias teorias para explicar patogênicos a forma grave da dengue. Segundo a teoria seqüencial, uma segunda infecção por outro sorotipo produz um anticorpo amplificado-infecção mediada ou inmunoamplificación com uma replicação viral e aumentar a carga viral, que determina a gravidade da doença (Cummings et al., 2005) . Outras teorias consideram que as diferenças na patogenicidade das cepas virais conta para a forma grave da dengue (Anantapreecha et al., 2005). Na prática, na mesma epidemia de dengue coexistem fatores do hospedeiro e fatores do vírus, bem como epidemiológicos ou fatores ambientais. Quando o vírus é introduzido na pele, a primeira célula de destino é o presente de células dendríticas na epiderme (Pałucka, 2000, Kwan et al., 2005), principalmente células de Langerhans, ativado e têm o vírus de células T . Da mesma forma, os vírus que invadem o sangue são identificadas pelos monócitos e células endoteliais, que também servirá de acolhimento. O primeiro são ativados os linfócitos CD4 e CD8 mais tarde, com liberação de citocinas (Cardier et al., 2005). A resposta imune do hospedeiro pode ser protetor (e levar à cura) ou patogenicidade expressas por uma desregulação "caracterizado pela produção excessiva de citocinas, bem como alterar a resposta do tipo TH1 para TH2 (Mabalirajan et al. 2005 ) e os investimentos no índice de CD4 / CD8. A fuga excessiva de citocinas resulta em aumento da permeabilidade vascular, resultando em extravasamento de plasma, que é fundamental na fisiopatologia da dengue, através do qual a água e vazamento de proteínas no espaço extravascular e hemoconcentração ocorre e -- vezes - choque hipovolêmico (Basu, 2008). Infecção induz apoptose de linfócitos T no início da infecção, de acordo com sua intensidade pode influenciar favoravelmente o apuramento de vírus e pode causar a lise de um grande número dessas células e diminuir temporariamente competência imunológica do paciente e como causar danos a outras células e tecidos do hospedeiro, como o endotélio, hepatócitos, cardiomiócitos, neurônios, células tubulares renais, e outros, o que poderia explicar o envolvimento de vários órgãos durante esta infecção (Limonta et al., 2007). A trombocitopenia é causada pela destruição de plaquetas no sangue periférico por um mecanismo imune-negociado. O sangramento durante a dengue não estão directamente relacionados com a gravidade da trombocitopenia (Gombert et al. Nd), ocorrendo por causa de uma combinação de fatores (Schexneider & Reedy, 2005). As causas de sangramento na dengue são múltiplos (Srichaikul & Nimmannitya, 2000), incluindo algumas partes cruz vascular e coagulação alguns anticorpos antivirais contra plasminogênio e outras proteínas, bem como um desequilíbrio entre os mecanismos de coagulação e da fibrinólise.
A dengue é uma doença única O vírus da dengue pode ser clinicamente silenciosa e pode causar doenças de maior ou menor intensidade variando de dores febris formas do corpo e uma participação mais ou menos do organismo à doença severa e choque, hemorragia grave. Até agora temos que admitir que a principal diferença entre a dengue clássica ou dengue (DF) ea febre hemorrágica do dengue (FHD) são precisamente o sangramento, mas extravasamento de plasma, principalmente se ele tem expressão e impacto clínico, pois é expressa aumento significativo do hematócrito e da coleta de líquido nas cavidades serosas, tais como derrame pleural, ascite e derrame pericárdico. O espectro clínico da dengue tão variados explica a diversidade de quadros clínicos que podem ser encontrados em uma família ou a população, durante um surto, porque alguns pacientes (talvez a maioria) são apenas ligeiramente afectada e - erradamente - nem mesmo se esforçar para serviços médicos , outros têm poucos sintomas (Oligossintomáticos) e outros serão atingidos, com grande prostração e talvez com um resultado desfavorável, a deterioração clínica e morte, às vezes em poucas horas. Cada um dos quatro vírus da dengue pode produzir qualquer acima do espectro clínico. Há também formas clínicas não serem tão freqüentes eles são chamados de "atípicos", resultante da participação intensa de um determinado órgão ou sistema: encefalopatia, cardiomiopatia dengue ou doença hepática e envolvimento renal com insuficiência renal aguda e outros também associada com a mortalidade (Smith, 2005). A dengue é muito dinâmica, apesar de sua curta duração (não mais de uma semana em quase 90% do tempo). Sua expressão pode mudar ao longo do dia e também pode agravar-se, de repente, assim que o paciente precisa do médico que trata de modo repetido, de preferência a cada dia. O curso da doença da dengue passa por três estágios clínicos: a fase febril - a um para a grande maioria dos pacientes - a fase crítica e na fase de recuperação (Figura 2).
A fase febril é variável no tempo e está associada com a presença do vírus no sangue (viremia). Como em outras doenças, a progressão para a cura através da queda do pé e durante o paciente será suores, falta de força ou qualquer outra deterioração, todo o tipo de transição, mas normalmente o paciente está consciente que evolui em melhoria. Outras vezes, a queda está associada com febre, quando o paciente piora, e defervescence anuncia, portanto, o início da fase crítica da doença. Esta é uma característica da dengue: afebril primeiro dia é um dia de maior risco de complicações. O estágio crítico coincide com extravasamento de plasma (vazamento de fluido do intravascular para o extravascular) e sua expressão é mais temido do choque, com a frieza dos tegumentos, pulso fino, taquicardia e hipotensão.Às vezes associadas a hemorragia gastrointestinal major eo envolvimento do fígado, e talvez outros órgãos. O hematócrito é elevada nesta fase e plaquetas - já descer - atingir os seus valores mais baixos. Na fase de recuperação é geralmente aparente melhora do paciente, mas às vezes há um estado de sobrecarga de fluidos e infecção bacteriana sobreposta.
Quadro clínico Geralmente a primeira manifestação clínica é a febre de intensidade variável, mas pode ser precedida por várias pródromo.A febre associada a dor de cabeça e vómitos e dor no corpo que é o retrato da "dengue", mais conhecida como febre do dengue (DF). Em crianças, é muitas vezes a febre é a única clínica ou febre associada a este sintomas inespecíficos e gastrointestinal.A febre pode durar 2 a 7 dias e transtornos associados com sabor bastante característico. Pode haver vermelhidão na faringe, embora outros sinais e sintomas do trato respiratório são raras ou importantes. Pode haver dor abdominal e diarréia discreta, esta última mais comum em pacientes com menos de dois anos e em adultos.
Seqüência de sinais clínicos no diagnóstico das formas clínicas da dengue Identificar a sequência das manifestações clínicas e de laboratório é muito importante para diferenciar a dengue de outras doenças que poderiam ter essa infracção, mas em uma ordem diferente de apresentação (leptospirose, meningococcemia, gripe, sepse, abdômen agudo e outros) e também define a única possibilidade que é a detecção precoce de pacientes com dengue pode se desenvolver ou já está a evoluir para formas clínicas graves da dengue hemorrágica e choque da dengue. Nos primeiros dias da erupção aparece em um percentual variável de pacientes, não há evidências de que a erupção é um fator prognóstico. As manifestações se refere a predominar, pelo menos, nas primeiras 48 horas da doença e pode prolongar por vários dias em que nós consideramos como a fase febril da doença, durante o qual não é possível saber se o paciente vai permanecer com os sintomas e sinais de dengue o tempo todo e vai evoluir para a recuperação espontânea ou é apenas o começo de uma dengue grave, com choque e sangramento. Entre os 3 e 6 dias para as crianças, e entre os dias 4 e 6 para adultos (como o período mais freqüente mas não exclusivo dos pacientes evoluem para a dengue, febre, quedas, dor abdominal torna-se intensa e sustentada, derrame pleural é encontrado ascite, vômitos, aumento da frequência e começa a fase crítica da doença, porque é a época mais freqüente de instalação do acidente. Além disso, nesta fase, é evidente hepatomegalia. A presença de sinais de alerta tráfego é muito característica desta fase e anunciar complicações como choque (Rigau & Laufer, 2006). O hematócrito normal e começa a subir, enquanto o estudo radiológico do tórax ou ultra-sonografia abdominal revelou ascite ou derrame pleural direita ou bilateral. A maior elevação no hematócrito coincide com a colisão. A contagem de plaqueta mostra um declínio constante até atingir os níveis mais baixos durante o dia do acidente e então subir rapidamente e normalizar em poucos dias. O acidente ocorre com uma freqüência de 4 ou 5 vezes maior, no momento da queda da febre ou nas primeiras 24 horas depois que ele desapareceu durante a fase febril. Há sinais de advertência que anunciam a queda iminente, tais como dor abdominal intensa e mantida, vômitos freqüentes, sonolência e / ou irritabilidade, e uma diminuição súbita da temperatura levando a hipotermia, por vezes associada a desmaio. Esses sinais identificam a existência de uma perda precoce de líquido no espaço extravascular que - por ter um volume excessivo e, de repente ocorrer - o paciente é pouco para compensar ou não pode compensar por si só. Portanto, os sinais indicam o momento em que o paciente possa ser salvas se tratadas com soluções de eletrólitos em quantidades suficientes para repor as perdas causadas por extravasamento de plasma, por vezes exacerbado por perdas no suor (fora, vómitos, diarréia). Não deve estar presente, para começar, todos os sinais clínicos de choque. Apenas uma nota a redução da pressão arterial (PA) ou pressão de pulso diferencial (diferença de 20 mmHg ou menos entre o TA eo máximo ou mínimo da pressão sistólica ou diastólica), que tem sido geralmente precedidos por sinais de instabilidade hemodinâmica (taquicardia, frios, retardaram enchimento capilar, etc.) Portanto, há necessidade de esperar para o diagnóstico de choque (hipotensão Martinez & Velazquez, 2002). Sinais de choque na maioria das vezes têm a duração de algumas horas. Quando o choque é prolongada ou recorrente, ou dura mais de 12 ou 24 horas e, excepcionalmente, mais de 48 horas, são vistos nas imagens de edema pulmonar intersticial radiologia muitas vezes assemelhando-se lesões pneumónica. Pode ser instalado mais tarde síndrome da angústia respiratória por edema pulmonar não-cardiogênico, com o sombreamento da previsão. Após a fase crítica, o homem é uma variável na fase de recuperação, que também requer atenção médica, pois durante este período é que o paciente é fisiologicamente remover o excesso de fluido que tinha extravasado para padronizar todas as suas funções vitais; em crianças e adultos saudáveis este aumento da diurese foi bem tolerada, mas devem ser monitorados, especialmente cardíaca, nefropatas e idosos. Devem ser monitorizados também possível a co-infecção bacteriana, principalmente de pulmão e do aparecimento do exantema chamados mais (10 dias depois). Alguns pacientes adultos são mantidos por muitos dias com a fadiga mental e desaceleração alguma preocupação por semana.
Testes laboratoriais e de imagens É provável que o médico tratar um paciente com FD indicando uma contagem de leucócitos em busca da leucopenia freqüente, que pode ser grave para mostrar menos de 1.000 leucócitos x milímetros cúbicos. A fórmula diferencial em si será neutropenia evidente na fase inicial da doença, algumas células da banda e linfócitos atípicos. O hematócrito e contagem de plaquetas são essenciais dos testes laboratoriais clínicos em pacientes com suspeita de dengue pode se tornar grave, com extravasamento de líquido, sangramento e choque, mas a implementação não é estritamente necessário para o acompanhamento de casos suspeitos de febre dengue se não houver sangramento espontâneo ou pelo menos ter prova de laço positiva. Pacientes que necessitam de hematócrito e contagem de plaquetas, normalmente de ordem necessária para vários dias. No entanto, a contagem de leucócitos> 6.000 células/mm3 fator tem sido associada com a progressão do paciente ao SCD, pelo menos em adultos (Harris et al., 2003). No Rio de Janeiro, em 2002, os resultados de laboratório mostraram a importância de leucocitose e hemoconcentração como indicadores prognósticos para a freqüência destas alterações em pacientes que morreram depois, e as elevações das transaminases, principalmente a partir de TGO (Azevedo et al., 2002). O estudo do paciente deve ser concluída até o quadro clínico, a possibilidade da localização e tipo de atendimento que estão recebendo: ambulatorial ou de internação, neste segundo caso podem incluir a realização completa da coagulação, sedimentação, proteína total, eletrólitos gases, sangue, uréia, creatinina, transaminases ou outras enzimas no sangue que citólise hepática Express (Villar-Centeno et al., 2008) e medulograma, se necessário. Para o diagnóstico diferencial (Bruce et al., 2005; Amith Wilder et al., 2004), o médico - em certos casos - pode exigir testes de cultura de sangue, a gota espessa, o exame do líquido cefalorraquidiano (citoquímico e bacteriológico) e maisespecíficos. Os estudos radiográficos do tórax e ultra-sonografia abdominal são muito úteis na dengue hemorrágica, com eletrocardiograma e ecocardiograma considerando um possível envolvimento do miocárdio. Com este último pode identificar derrame pleural, mas também algo mais importante: uma diminuição da contratilidade do miocárdio, que pode ser uma expressão de miocardite dengue. O estudo radiográfico do tórax (posterior e lateral view) permite-lhe saber da presença de derrame pleural e ampliação cardíaca ou gaiola outra alteração. Na última década, o uso de estudos ultra-sonográfico permitiu a identificação precoce de ascite, derrame pleural e pericárdico e espessamento da parede do edema da parede da vesícula biliar, os quais são sinais de vazamento de fluido, eo diagnóstico de coleções em áreas peri que têm sido associados com o choque da dengue e não têm nenhuma explicação para além da sua própria vazamento capilar, desta vez no espaço retroperitoneal (Setiawan et al., 1998, Venkata et al ., 2005).
Como é confirmada a infecção de dengue? Ele oferece a possibilidade de cultivo e isolamento de vírus da dengue a partir do sangue do paciente durante a fase febril. Este método continua sendo o padrão ouro, mas é caro e trabalhoso, o que não é aplicável à maioria dos pacientes. Dificilmente laboratórios de virologia, com capacidade para cultura e isolamento. Mais viável é a aplicação de técnicas de biologia molecular para detecção do genoma viral. Você usar a reação em cadeia da polimerase (PCR) para identificar o sorotipo viral e carga viral, neste caso, utilizando o chamado real-time PCR (Guzman & Kouri, 2004). Far métodos mais confiáveis, embora não seja o mais utilizado (Figura 3).
De longe, as técnicas de diagnóstico sorológico são os mais utilizados internacionalmente, em especial para determinar a dengue-specific immunoglobulin M (IgM) e imunoglobulina G (IgG) ELISA ou por outros métodos. Estudos sorológicos para IgM não deve ser mostrada antes do dia 5 ou, de preferência a partir do dia 6. Há, portanto, um auxílio à assistência médica para decidir conduta, pois o paciente pode piorar a partir 3to ou 4 dias. No entanto, é importante observar estes estudos sorológicos, como o resultado de laboratório completa o tripé com o diagnóstico clínico e epidemiologia. Os testes laboratoriais para identificar antígenos virais, em especial para identificar qualquer uma das proteínas não estruturais do vírus da dengue existem agora (determinação do antígeno NS1) e no processo de validação e introdução na prática.Eles são especialmente úteis nos quatro primeiros dias da fase febril da doença.
Critérios laboratoriais para confirmação do diagnóstico (WHO, 1997) Os critérios laboratoriais para o diagnóstico são (devem estar presentes pelo menos um): * Isolamento do vírus da dengue no soro, plasma, leucócitos ou amostras de autópsia. * Verificar um aumento de quatro vezes os títulos recíprocos IgG ou IgM contra um ou mais antígenos do vírus dengue em amostras de soro. * Demonstração de antigénio do vírus da dengue em tecido de autópsia por testes de imunofluorescência ou amostras de soro utilizando imunoensaios. Detecção de seqüências genômicas virais no tecido da autópsia, soro ou amostras de líquido cefalorraquidiano pela reação em cadeia da polimerase (PCR). Embora não seja considerada a confirmação diagnóstica, a elevação da dengue IgM específicos, a partir do dia 6 de doença, contribui para o diagnóstico de casos clínicos e de vigilância epidemiológica.
Classificação de dengue Por três décadas, a Organização Mundial da Saúde (OMS) reconheceu e recomendou a classificação de dengue dengue (DF), febre hemorrágica da dengue (FHD), com ou sem síndrome do choque da dengue (DSS). Para considerar que um paciente é um caso de FD (ou da dengue), o paciente deve ter febre e dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-orbitária, dores osteomioarticulares, erupções cutâneas, leucopenia e algum sangramento (WHO, 1997). Febre hemorrágica do dengue exige a presença dos seguintes quatro critérios: a febre) (ou já desenvolveram febre na semana), algum sangramento espontâneo - quase sempre petéquias, ou de outra - ou pelo menos ter a prova do laço positiva , c trombocitopenia) inferior a 100.000 por milímetro cúbico, e D extravasamento de plasma), evidenciada pela elevação do hematócrito 20%, ou 20% de diminuição do hematócrito após a fase crítica, ou pela demonstração de derrame pleural, ascite ou derrame pericárdico por estudos de imagem, geralmente a ecografia (Pan American Health Organization, 1995). Em artigos recentes anos têm sido publicados (Balmaseda et al., 2005; Setiati et al., 2007) que questionam a utilidade desta classificação, como sendo rígida, muito dependente de resultados de laboratório e não de pacientes com dengue, inclusive com outros formas graves, como a participação especial do sistema nervoso central (encefalite), coração (miocardite) ou no fígado (hepatite grave). Também não era útil para o manejo clínico de pacientes. Por esta razão, TDR / OMS (Programa de Formação e Investigação em Doenças Transmissíveis, Organização Mundial de Saúde) patrocinou um estudo internacional, denominado DENCO (Controle da Dengue), um componente do que foi clinicamente e seu objetivo principal era obter informação de um elevado número de pacientes com dengue confirmados, e encontrar a melhor maneira de classificar e identificar quais seriam os sinais que foram úteis para melhorar o protocolo de gestão de casos de dengue. Obtivemos a informação clínica de quase 2.000 pacientes com dengue confirmados de sete países em dois continentes.
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